Kalın Bağırsak Kanseri diğer adı ile Kolorektal kanser (kolon ve rektum kanseri) dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunudur. Batı toplumunda yapılan çalışmalarda kalın bağırsak kanseri gerek Amerika Birleşik Devletlerinde gerekse Avrupa’ da oldukça sık gözlenen ve de kansere bağlı ölümlerin önemli bir kısmını oluşturan bir hastalıktır.
Sağlık Bakanlığı verilerine göre, kalın bağırsak kanseri kadınlarda 4., erkeklerde ise 3. sıklıkta rastlanan kanser tipidir. Yine Sağlık Bakanlığı’nın 2003 yılında yaptığı hastanelerde yatan hasta listesine göre akciğer ve meme kanserinden sonra kalın bağırsak kanseri üçüncü sıklıkta yer almaktadır. Bu rakamlar oldukça ürkütücü olmasına karşın hastalıkla ilgili iki noktanın çok iyi bilinmesi gereklidir.
1- Kalın bağırsak kanseri önlenebilir bir hastalıktır.
2- Kalın bağırsak kanseri, erken evrede yakalandığında tam şifa ile tedavi edilmesi mümkün olan bir hastalıktır.
KANSER NEDİR?
Vücudumuzda bulunan tüm organ ve dokular bir düzen içinde çalışır. Bunları oluşturan hücreler de benzer şekilde belirli bir düzen içinde büyür, bölünerek çoğalır ve ölür. Vücudumuzdaki normal hücrelerin çoğalması sırasında kontrol mekanizmalarının kaybolması anormal hücrelerin oluşmasına neden olur. Kontrol dışı çoğalma gösteren, çevre dokulara ve uzak organlara yayılma özelliği gösteren anormal hücre topluluklarına genel olarak kanser denir.
Kalın Bağırsakta Kanser Gelişimi
Kalın bağırsak kanseri kalın barsak iç yüzeyini örten tabakayı oluşturan hücrelerden gelişir. Kanser hücreleri devamlı bölünür ve çoğalır. Bu nedenle normal hücrelerdeki gibi belli bir programları yoktur. Normal hücreler belli bir zaman görevlerini yerine getirdikten sonra programlı olarak ölür ve yerlerini aynı dokudan olan yeni hücrelere bırakır. Kanser hücreleri ise bunun tam tersi, ölmek yerine çoğalarak, normal hücrelerin gereksinimleri olan beslenme kaynaklarını tüketir ve bulundukları organların işlevlerini de bozabilirler.
NASIL BAŞLAR?
Hemen hemen tüm kalın bağırsak kanserlerinin, bir polip zemininden başladığı konusunda görüş birliği vardır. Polip, bağırsak iç yüzeyini örten tabakadan gelişen bağırsak içine doğru büyüyen kabartı ve şişliğe verilen isimdir. Zaman içinde, polibi oluşturan hücrelerin değişimleri sonucu polip zemininde kanser ortaya çıkabilir. Önce polip içinde sınırlı kalan kanser hücreleri zaman içinde çoğalarak tümör kitlesini oluşturur ve bu kitle kalın bağırsak duvarını işgal eder. Kontrolsüz büyümeye devam eden kanser hücreleri belli bir dönem sonra bağırsakta tıkanıklığa yol açabilir, çevre ve uzak organlara yayılabilir.
POLİP NEDİR ?
Polipler, kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakayı oluşturan hücrelerin çoğalması sonucu gelişen ve bağırsak kanalı içine doğru büyüyen oluşumlardır. Bazı polipler, düz yani sapsız bazıları ise bir sap ile bağırsak duvarına bağlıdır.
Kalın Bağırsak Polipi
Polipler, kalın bağırsağın en sık görülen hastalıklarından biridir. Sağlıklı insanlar üzerine yapılan bir araştırmada erişkin bireylerin kalın bağırsağında %15-20 oranında polip tespit edilmiştir. Elli yaş üzerindeki bir bireyin kalın bağırsağında polip görülme olasılığı daha da artmakta ve oran %40-50’lere ulaşmaktadır. Polipler kalın bağırsağın daha çok son kısımlarında yani sigmoid kolon ve rektumda gözlenir. Bu bölge, kalın bağırsak kanserinin de en sık görüldüğü bölgedir.
KALIN BAĞIRSAK KANSERİ ve GENETİK
Kalın bağırsak kanseri oluşumunun genlerle ilişkisi oldukça karmaşıktır. Basit olarak genler, canlının tüm özelliklerinin taşındığı, hücrenin çekirdeğinde bulunan, kromozomlar içindeki özel birimlerdir. Her genin birbirinden farklı görevleri vardır. Saçımızın renginden parmak şeklimize, kan grubumuza kadar tüm özelliklerimizin belirlenmesini ve ortaya çıkmasını sağlarlar. Kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakanın oluşumu ve yenilenmesi de genlerin kontrolü altındadır. Genetik yapıda meydana gelen olaylar normal sağlıklı olarak her 7-10 günde bir yenilenen kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakada değişikliklerin gelişimini başlatır. Buna ek genetik değişikliklerin ardı sıra eklenmesi ile önce erken Polip, ardından geç polip ve devamında kalın bağırsak kanseri gelişimi gözlenir. Ortalama olarak bir polipten kanser oluşumu için geçen süre 8-10 yıl kadardır.
Polipten kanser gelişimi
Kolorektal kanser gelişiminde genlerin önemi
Kalın bağırsak kanserinin gelişimi için birden çok genetik olaya ihtiyaç vardır. Bu genetik yapıdaki değişiklikler bir anda olmaz.
Bazılarını anne veya babamızdan kalıtım yolu ile alırız: Anne ve baba çocukları olunca onlara kendi olan bazı özelliklerini verirler. Örneğin saç ve göz rengi gibi bazı kanser oluşturan hasarlı genler de geçebilir. Bu genler çocuğumuzun tüm yapı taşları olan proteinlerinin düzenli üretimi için gereklidir. Fakat kalıtımla anne ve babadan gelen hasarlı genler çocuğa geçti ise bazı normal olması gereken protein üretimleri yapılamayacaktır. Bunun sonucunda bazı hastalıklar ortaya çıkabilir. Bunlardan biri de kalın bağırsak kanseridir.
Bazıları bireyin anne rahminde gelişimi sırasında olur ve sadece o bireyi ilgilendirir: Bazen anne ve babada herhangi bir genetik bozukluk yoktur. Fakat yavru gelişimi sırasında hasar oluşabilir ve sadece çocukta hastalık ortaya çıkabilir. İşte bu şekilde kalıtsal kalın bağırsak kanseri ailenin önceki bireylerinde görülmese bile bundan sonra yeni nesillere kalıtım yolu ile geçebilir ve yeni aile bireylerini etkileyebilir.
Aile Ağacı ve Kalın Bağırsak Kanserinin Nesillerdeki Dağılımı
Yine bazen anne veya babadaki genetik bozukluk olduğu halde hastalık görülmez: Bu anne ve babalar sadece genetik bozukluğu bir çekinik genle taşıdıkları için hastalık ortaya çıkmaz. Bu bireylere taşıyıcı bireyler denir. Taşıyıcı bireylerde hastalık gözlenmese de onların çocuklarında hastalık olabilir. Çünkü hem anadan hem babadan hastalık geni alabilirler.
Bazı genetik bozukluklar da yaşadığımız sürede çevresel etkenlerle gelişir: Gen DNA’sında bazı çevresel ajanlar hasar oluşturabilir. Eğer bu çevresel ajanların oluşturdukları gen hasarları kansere neden olursa o zaman bu çevresel ajanlara karsinojenler adı verilir (örneğin sigara bir karsinojendir). Bu çevresel etkenler nedeni ile zaman içinde genler hasar görebilir veya tamamen kaybolabilir. Bunun sonucu vücudumuzdaki önemli bir protein üretimi ve önemli bir fonksiyon yok olabilir.
İşte bu yukarıda basit olarak anlatılan genetik olayın kalın bağırsağın iç yüzünü örten tabakanın yenilenmesi sırasında meydana gelmesi sonucunda kalın bağırsak kanseri oluşmaktadır.
Araştırmalar sonunda bazı kalıtsal kalın bağırsak kanserlerini kan testleri ile belirlemek mümkün olmuştur.
1.) Ailesel (familyal) adenomatöz polipozis (FAP): Kalıtsal kolorektal bir kanserdir. Kalın bağırsakta yüzlerce Polip oluşumu görülür. Bu hastalık 5. Kromozomda bulunan APC (adenomatöz polipozis coli) geni ile oluşur. Etkilenen bir ebeveynin çocuklarının %50 sinde hastalık ortaya çıkar. Kan testi ile etkilenen kişi saptanabilir.
2.) Herediter (kalıtsal) non-polipozis kolorektal kanser (HNPCC): Diğer bir kalıtsal kolorektal kanseri oluşturur. Kromozom 2-3 de iki adet gendeki bozulma sonucu ortaya çıkar. Kan testi ile etkilenen kişi saptanabilir.
3.) Ailesel kolon kanseri: Kalıtsal olmakla beraber yukarıdaki iki kalıtsal tip gibi belirlenebilmiş herhangi bir genetik bozukluk henüz belirlenememiştir. Bu nedenle kan testi ile de anlaşılamamaktadır.
4.) Kalın bağırsak kanserinin en sık tipi olan rastlantısal kalın bağırsak kanserinin tesbitinde de tanıya yardımcı olabilecek bir genetik bozukluk henüz belirlenememiştir. Bu nedenle kan testi ile de anlaşılamamaktadır.
Bizim ailede kalıtsal kalın bağırsak kanseri var mı ?
Ailede 3 veya daha fazla akrabada kalın bağırsak Polipi veya kanseri hikayesi olanlarda (özellikle hastaların biri 50 yaş altında hastalığa yakalandı ise), veya ailesel bir veya daha fazla kalın bağırsak kanseri veya Polipi hikayesine ek olarak kendisinde Polip veya kanser olanlarda kalıtsal veya Ailesel Kalın Bağırsak Kanseri olabilir.
BELİRTİ ve BULGULAR NEDİR?
Belirti ve bulgular kanserin kalın bağırsak içinde yerleştiği yere göre değişiklik gösterir. Kalın bağırsağın sağ tarafında (ince bağırsakla birleştiği bölgeye yakın bölgelerinde) gelişen kanserlerde en sık görülen belirti dışkı ile birlikte gizli (fark edilmeyen) kan kaybıdır. Hastalar gözle fark edilemeyen bu kanamaya bağlı kansızlık ve halsizlik şikayeti ile doktora gelirler. Aşırı yorgunluk, eskisi gibi iş yapamama ve nefes darlığı şikayetleri de ek olarak görülebilir. Diğer önemli bir bulgu da bağırsak alışkanlıklarında değişikliktir. Zaman zaman kabızlık ve / veya ishal atakları olabilir. Bu dönemde karın ağrısı, şişkinlik, aşırı gaz bu bulgulara ek olarak ortaya çıkabilir.
Kalın bağırsağın sol tarafında (makata yakın kısımlarında) yerleşen kanserlerde sıklıkla kanla karışık dışkılama şikayeti gözlenir. Hastalar dışkılama alışkanlıklarında değişiklikten, sıklıkla kabızlıktan şikayet ederler. Dışkılama sonrası rahatlayamama, karın ağrısı (özellikle sol alt taraflarda görülür) ile aşırı gaz ve şişkinlik diğer belirtilerdir.
Bu belirti ve bulgular aynı zamanda başka hastalıklarda da gözlenebilir. Bu nedenle kesin tanı için detaylı bir inceleme yapılması gereklidir. Karın ağrısı ve kilo kaybı genellikle yaygın hastalığı gösteren geç bulgulardır. Pek çok Polip ve kanser belirti ve bulgu vermez. Bu nedenle hastalar, genelde doktora hastalığın ileri evresinde başvurur.
Kalın bağırsak kanserinde görülen genel belirti ve bulgular ;
- Makattan kan gelmesi
- Dışkıya kan bulaşması
- Dışkılama alışkanlıklarında değişim
- Dışkının incelmesi
- İshal ve kabızlık atakları
- Anemi(kansızlık), halsizlik, devamlı yorgunluk
- Şişkinlik, aşırı gaz
- İzah edilemeyen kilo kaybı
EN SIK BAĞIRSAĞIN HANGİ BÖLGESİNDE GELİŞİR?
Kalın bağırsak kanseri en sık bağırsağın son kısımlarında yani sigmoid kolon ve rektum denilen kısmında görülür.
Oluşum şekilleri
1- Rastlantısal Kalın Bağırsak Kanseri
Kalın Bağırsak kanserinin önemli bir bölümü herhangi bir tanımlanmış genetik bozukluğa bağlı olmadan rastlantısal olarak gelişir. Bu tip oluşum şekli, tüm kalın bağırsak kanserlerinin % 65-85 kadarında gözlenir. Rastlantısal tip kalın bağırsak kanserinde kalıtsal geçiş gözlenmez. Ailede birden fazla bireyde kalın bağırsak kanseri ender olarak gözlenebilir fakat kuvvetli bir ailesel kalın bağırsak kanseri hikayesi yoktur.
2- Ailesel kalın bağırsak kanseri
Bu gruptaki hastaların ailesinde birkaç nesildir süregelen kalın bağırsak kanseri hikayesi vardır. Fakat bireyin ailesinde hastalık olmasına karşın, kalıtsal kalın bağırsak kanserinde olduğu gibi bir genetik bozukluk (kalıtsal geçiş) tanımlanmamıştır. Tüm kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık olarak %10-30’u Ailesel Kalın Bağırsak Kanseridir. Bu tip aile hikayesi olanlarda tarama testleri yapmak gerekir.
3- Kalıtsal kalın bağırsak kanseri
Tüm kolorektal kanser hastalarının %5-10 kadarı kalıtsal geçiş gösterir. Günümüzde kalıtsal kolorektal kanserin belirlenmiş iki tipi vardır. Bunlardan biri ailesel adenomatöz polipozis sendromu (familiyal polypozis coli / FAP) diğeri kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanserdir (HNPCC / Lynch sendromu).
a) Kalıtsal (Herediter) Non-polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC)
Kalıtsal kalın bağırsak kanseri içinde en sık gözleneni kalıtsal (herediter) non-polipozis kolorektal kanserdir (HNPCC). Genetik bozukluk tanımlanmıştır. Tüm kalın bağırsak kanser hastalarının % 5’nin oluşum şekli bu gruba girer. Hastalık bireyin çocuklarına belirgin geçiş gösterir. Ailesel adenomatöz polipozis sendromundan (FAP) farklı olarak bu hastalarda FAP’ daki gibi yüzlerce polip oluşmaz.
Ailesinde 50 yaş öncesi kalın bağırsak kanseri olanlarda ve 3 veya daha fazla yakın akrabasında kalın bağırsak kanseri olanlarda kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser düşünülmelidir. Kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser grubuna giren kişilerde, kalın bağırsağın bir çok kısmında kanser olabilir. Buna ek olarak meme, rahim (uterus), yumurtalık (over) ve idrar yolları kanserleri gözlenebilir. Ailesinde bu tip kalın bağırsak kanseri olanları yakın takip etmek gerekir. Bu takiplerde kalın bağırsakta kanser veya büyük bir polip tesbit edilmedikçe ameliyat gereksizdir. Bu hastalar jinekolojik, meme ve ürolojik açıdan da takip edilmelidir.
b) Ailesel (Familyal) Adenomatöz Polipozis Hastalığı (FAP)
Kalıtsal diğer bir kalın bağırsak kanseri ailesel (familyal) adenomatöz polipozis hastalığıdır (FAP). Hastaların bağırsaklarında yüzlerce polip bulunur. Tüm kalın bağırsak kanser hastalarının % 1’nin oluşum şekli bu gruba girer.
Aile bireylerini etkilediği için ailesel, kalın bağırsakta adenomatöz polipler (ince ve kalın bağırsakta görülen kansere dönüşebilen polip tipi) görüldüğü için adenomatöz, kalın bağırsakta çok sayıda polip izlendiği içinde polipozis denilmiştir. Hastalığı olan kişi, kalıtsal olarak %50 olasılıkla hastalığı çocuklarına geçirir. Bu hastalığa neden olan genetik bozukluk beşinci kromozomda taşınır ve adenomatöz polipozis coli geni (APC) adını alır. Kan testi ile etkilenen kişi saptanabilir. Ailesel adenomatöz polipozis sendromu (familiyal adenomatöz polypozis / FAP) olan ailelerde kalın bağırsak tarama testlerine 10 yaşında başlanmalıdır. Buna ek olarak mide ve duodenum (oniki parmak bağırsağı) endoskop ile taranmalıdır.
Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) hastalığı taşıyanların ileriki yıllarda kanser gelişme olasılığı %100’e yakındır. Bu nedenle tanı koyulduğunda, koruyucu olarak, tüm kalın bağırsağı çıkartmak gerekir. Özel bir cerrahi teknik ile ince bağırsak anüse (makata) bağlanarak hastanın yaşam kalitesinin bozulmamasına özen gösterilir.
TARAMA NEDİR ?
Hastalıkları gelişmeden önlemek, erken evrede yakalayabilmek ve başarı ile tedavi edebilmek için sağlıklı bireylerin sağlık kontrolünden geçirilmesine tarama işlemi denir.
Ülkemiz için önemli diğer bir sağlık sorunu olan kalın bağırsak kanserini gelişmeden önlemek ve erken evrede yakalayabilmek için tarama testlerine ihtiyaç vardır. Kolon ve rektumun, polip ve kanserleri çoğu kez iyice büyüyene kadar belirti vermezler. Tarama yöntemi, belirtisi olmayan bir hastada (asemptomatik) kolon ve rektum kanserine dönüşebilecek bir hastalık veya durumu ortaya koymak için yapılan bir veya daha fazla testi içerir. Bu tarama yöntemlerinin öncelikli amacı kanser gelişmeden önce poliplerin (kalın bağırsak duvarından gelişen kanser öncesi iyi huylu tümörleri) bulunması ve çıkarılmasıdır. Böylece KANSER GELİŞİMİ ÖNLENMİŞ olacaktır. Tarama yöntemlerinin diğer önemli bir amacı ise kalın bağırsak kanser hastalığını hiç değilse erken bir evrede yakalanmasını ve tedavini sağlamaktır. Erken evrede yakalanan kanserin tedavisi ve tamamen şifa bulması mümkündür.
Ülkemizdeki tüm bireylerin, bilinen tarama yöntemleri ile sağlık taranmalarının yapılması kanser vakalarında önemli bir oranda azalmaya neden olacaktır. Fakat bu taramaların yapılması gerçekte alt yapı sorunları ve maliyet nedeni ile imkansızdır. Buna ek olarak toplumun büyük bir kısmının da hastalıktan etkilenmediği için gereksiz yere tarama işlemlerine maruz kalması söz konusudur. Bu nedenle sadece risk altındaki grupların taramasının yapılması tavsiye edilmektedir.
KİMLER RİSK ALTINDADIR ?
Yaş ve aile hikayesi en önemli risk faktörüdür.
Kalın bağırsak kanseri herhangi bir yaşta ortaya çıkabilse de hastaların %90 ından fazlası 40 yaşın üzerinde olan kişilerdir. Bu yaştan sonra risk, her 10 yılda ikiye katlanır.
Yaş faktörüne ek olarak diğer yüksek risk faktörleri şöyle sıralanabilir:
- Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) kalın bağırsak kanseri hikayesi
- Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) kalın bağırsak polibi hikayesi
- Hastada kalın bağırsak poliplerinin olması
- Hastanın daha önce kalın bağırsak kanseri nedeni ile ameliyat olmuş olması
- Ülseratif Kolit (iltihabi bağırsak hastalığı)
- Diğer organların özellikle meme ve uterus (rahim) kanseri hikayesidir
RİSKİNİZİ HESAPLAMAK İSTER MİSİNİZ ?
Kalın bağırsağınızda polip veya kanser oluşma riskini aşağıdaki sorulara cevap vererek öğrenebilirsiniz.
Soru 1: 50 yaşın üzerinde misiniz ?
Evet Hayır
Yaş en önemli risk faktörüdür. 40 yaş üzerinde kalın bağırsakta kanser ve polip görülme olasılığı artmaktadır. 60 yaş üzerindeki bireylerin %10-40’ında en az bir tane kansere dönüşebilecek polip vardır
Soru 2: Geçmişte kalın bağırsağınızdan polip veya kanser alındı mı ?
Evet Hayır
Kalın bağırsağından bir kez polip aldıranlarda, %50 oranında kalın bağırsağın başka bir yerinde tekrar polip gelişmektedir. .
Soru 3: Ailenizde kalın bağırsak polipi veya kanseri var mı ?
Evet Hayır
Hastalık bazen kalıtsal olabilir. Ailede hastalığa yakalanan bireylerin sayısı arttıkça, risk de artar. Hastalık, her zaman genetik geçiş özelliğine bağlanmamalıdır. Çoğu zaman çevresel faktörler nedeni ile bireydeki genlerin yapısı bozularak kanser gelişebilmektedir.
Soru 4: Yağdan zengin gıdaları lifli gıdalara tercih ediyor musunuz ?
Evet Hayır
Hayvansal yağların ve kırmızı etin, lifli gıdalara ve taze sebzelere, tercih edilmesi riski artırmaktadır. Buna ek olarak şişmanlık ve fiziksel aktivite kısıtlaması yine benzer şekilde riski artırmaktadır.
Soru 5: İltihabi bağırsak hastalığınız (ülseratif kolit, chron gibi) var mı ?
Evet Hayır
8 yıl veya daha uzun süre Ülseratif Kolit veya Crohn Hastalığının olması riski artırmaktadır.
Soru 6: Bağırsak alışkanlığınızda kalıcı belirgin bir değişiklik oldu mu?
Evet Hayır
Belirtilerin olması tarama testleri yerine tanı için incelemeyi gerektirir. Makattan kan gelmesi ve bağırsak hareketlerinde değişiklik önemli bulgulardır ve araştırılması gerekir.
Soru 7: Meme, yumurtalık veya rahim kanseri nedeni ile tedavi gördünüz mü ?
Evet Hayır
Meme, yumurtalık veya rahim kanseri olanlarda kalın bağırsak kanseri olma olasılığı normal bireylere göre artmaktadır.
Sonuç: Yukarıdaki sorulardan birine bile evet cevabı verdiyseniz siz de risk grubundasınız demektir. Önemli olan hastalıktan tamamen korunmak için gerekeni yapmaktır. Risk grubunda olmanız kalın bağırsak kanseri olduğunuz anlamına gelmez. Sadece tarama yöntemleri ile araştırılmanız gerektiği söylenebilir.
HANGİ TARAMA TESTLERİ YAPILMALIDIR?
Dışkıda gizli kan testi
Kolon ve rektum kanseri için en basit tanı yöntemi, az miktardaki kanın olup olmadığını tesbit etmek için dışkının incelenmesidir. Bu “dışkıda gizli kan tesbiti” olarak adlandırılır. Bu test uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ucuzdur ve çok kolaydır. Fakat bu test sadece tespit yapıldığı anda kanayan kanserleri ve Polipleri tespit eder. Kanserlerin sadece %50 si Poliplerin ise sadece %10’u bu test ile tesbit edilebilecek kadar kanar. Yani bu testin negatif olması kanser gelişmeyeceği anlamına gelmez. Bu nedenle daha iyi ve güvenilir başka testler kullanılabilir.
Sigmoidoskopi / Kolonoskopi
Kanser ve Polipleri tesbit edebilmek için daha ileri görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Fleksibl sigmoidoskopi (direkt gözle bağırsak kanalını incelemeye yarayan cihaz) doktorun kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakayı (mukoza) doğrudan incelemesine olanak tanır. Bu poliklinikte yapılabilen bir uygulamadır. Kalın bağırsağın son 1/3 lük kısmını ve rektumun tamamını örten tabakayı incelemeye yarar. Bu bölge çoğu polibin ve kanserin görüldüğü kalın bağırsak bölgesidir. Fleksibl sigmoidoskopi dışkıda (gaitada) gizli kan testi ile birleştirildiğinde pek çok kanser ve polibin tanınmasını sağlar.
Bir Polip veya kanser, fleksibl sigmoidoskopi ile tespit edildiğinde kalın bağırsağın daha öndeki kısımlarında da başka lezyonlar olabileceğinden dolayı veya kişi kolon ve rektum kanseri için yüksek risk taşıyorsa, tüm kalın bağırsak (kolon) mukozasının güvenilir şekilde incelenmesi gerekir. Bunu yapmak için fleksibl sigmoidoskopiye benzer fakat daha uzun bir cihaz ile inceleme yapılır (KOLONOSKOPİ). Bu cihazlar tanı koymak, parça almak (biyopsi yapmak) ve Polipleri çıkarmak için kullanılabilir. Çoğu kolonoskopi, poliklinik şartlarında sedasyon yardımıyla (hasta çok az seviyede uyutularak) yapılabilir.
İlaçlı Bağırsak filmi = Çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi
İlaçlı kalın bağırsak filmi (radyolojik olarak yapılan bağırsak filmi = çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi), büyük Polip ve kanserlerin tesbit edilmesinde hemen hemen kolonoskopi kadar iyidir. Fakat küçük tümörler veya Polipler için diğerleri (sigmoidoskopi, kolonoskopi) kadar etkin değildir. Aynı zamanda şüpheli lezyonlardan biyopsi yapma imkanının olmamasıda büyük bir eksikliğidir.
TARAMA TESLERİ NE ZAMAN VE NE SIKLIKTA YAPILMALIDIR ?
Önceden tarif edilen risk gruplarına girmeyen insanlara, 40 yaşından başlayarak, her yıl parmakla rektal muayene ve gaitada gizli kan testi önerilir. 50 yaş ve sonrasında her 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi önerilmektedir. Çift kontrast baryumlu inceleme her 5-10 yılda bir ve kolonoskopi her 10 yılda bir uygulanabilen alternatiflerdir. Tarama testlerinin hangisinin bireye daha uygun olacağı doktor ile konuşarak planlanabilir.
Daha önce kolonoskopi yapılarak polipleri çıkarılmış hastalar bu işlemden sonra 1-3 yıl içinde tekrar kolonoskopi yapılarak incelenmelidir.
Anne baba çocuk gibi yakın akrabalarda kolorektal kanser veya polibi olan insanlarda orta risk grubundakilerle aynı takip yapılmalıdır. Bu gruba giren kişilerde takibe, 40 yaşından önce veya hastalığı olan en genç yakın akrabasına tanı konan yaştan, 8-10 yıl önce başlanılmalıdır.
Birkaç yakın akrabasında veya birkaç nesilde kolorektal kanser hikayesi olan insanlar ve özellikle genç yaşta ortaya çıkan kanserlerde, genetik danışma alınmalıdır. Herediter (kalıtsal) non-polipozis kolorektal kanser açısından genetik test yapılmalıdır. Hastalıkla ilgili aile hikayesi olan insanlar, 20-30 yaşlardan başlanarak her 2 yılda bir, 40 yaşından sonra her yıl kolonoskopiyle incelenmelidir.
Familyal Adenomatoz polipozis(FAP) olarak adlandırılan kalıtsal (ırsi) hastalık olan kişiler, hastalığa neden olan genin taşıyıcısı olup olmadıklarını öğrenmek için genetik danışma almalı ve genetik testler yaptırmalıdır. Bu geni taşıyan insanlar veya testleri şüpheli olanlar genin aktif olup olmadığını anlamak için ergenlikten itibaren her yıl fleksibıl sigmoidoskopi ile incelenmelidir. Eğer polipozis varsa tüm kolon ve rektumun çıkarıldığı total kolektomi konusu doktoru ile tartışılmalıdır.
Kolorektal kanser hikayesi olan hastalarda kanser başlangıç olarak tesbit edildikten ve cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra, bir yıl içinde, kolonun tam bir incelemesi yapılmalıdır. Eğer bu incelemede sonuçlar normal ise 3 yıl içinde kolonoskopi yapılmalıdır.
8 veya daha fazla yıl süresince yaygın inflamatuar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit, Crohn Hastalığı) hikayesi olan insanlar, 1-2 yılda bir kolonoskopi yaptırmalıdır. Meme veya kadın genital kanseri (yumurtalık ve rahim) hikayesi olan kadınlarda, yaşam boyunca kolon kanseri gelişme riski %15 tir. Bu kişiler 40 yaşından başlayarak her 5 yılda bir kolonoskopi yaptırmalıdırlar.
HEMOROİDLER (BASUR HASTALIĞI) KALIN BAĞIRSAK KANSERİNE YOL AÇAR MI?
Hayır.
Fakat hemoroidler, kolon Polipleri veya kanserine benzer belirtilere yol açabilir. Bu belirtiler fark edildiğinde bir doktor, tercihen, kolorektal cerrah tarafından durumun değerlendirilmesi gerekir. Makattan kanama şikayeti olan her bireyde bu şikayetlerin hemoroid hastalığına mı yoksa kansere mi ait olduğu doktor tarafından incelenmelidir. Bu şikayetler, basit bir hemoroid kanamasıdır diye araştırılmadan geçiştirilmemelidir.
RİSKİ AZALTMAK İÇİN NELER YAPILMALIDIR ?
Hastalığa yakalanma riskini azaltan bazı adımlar mevcuttur.
Fiziksel egzersiz yapmak:
Araştırmalar, düzenli egzersiz yapan bireylerde, Kalın Bağırsak Kanseri dahil bir çok kanserin gelişme riskinin azaldığını göstermiştir. Haftada 5 gün, 30-60 dk arasında orta şiddette veya günlük 150 kalori harcanmasına neden olan egzersizler yapılmalıdır.
Aşırı kilolardan kurtulmak:
Fazla kilolar kanser riskini artırmaktadır.
Sigara kullanmamak:
Diğer kanserler gibi sigara kullanımı, kolorektal kanser riskini de anlamlı oranda arttırmaktadır.
Aşırı alkolden sakınmak:
Yapılan çalışmalar alkolün kolon kanser riskini artırdığını göstermiştir.
Sağlıklı gıda tüketimi:
Kolorektal kanserin önlenmesinde beslenme alışkanlığı da önemli rol oynamaktadır. Yüksek lifli, düşük yağ içerikli besinlerin tercihi çok önemlidir.
Yukarıdaki korunma yöntemleri, yalnız başına tam olarak kalın bağırsak kanser gelişimini önlemez. Risk altındaki bireylerin, herhangi bir şikayeti olmasa bile, mutlaka tarama yöntemlerinden yararlanması gerekir. Sonuç olarak dışkılama alışkanlığında değişiklik olması ve Dışkıda Kan görülmesi durumlarında uyanık olunmalıdır. En önemlisi ise yüksek risk sınıfına giren bireylerin tarama testlerinin ve fizik muayenelerinin düzenli olarak yapılmasıdır.
HASTALIĞININ SEYRİ (PROGNOZU) NASILDIR ?
Prognoz, hastalığın ileriki dönemde bireyi nasıl etkilediğini ve neler olabileceğini anlamamızı sağlar. İyi prognoz gelecekte kanser hastalığının tekrar gelişme olasılığının çok azaldığını gösterirken kötü prognoz, hastalığın tekrarlama olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Hastanın prognozunu söyleyebilmek için doktorun bazı verilerden yararlanması gerekir. Bunların başında, hastalığın evresi, hücrelerin davranış şekli, uygulanan ameliyatın şekli ve başarısı, genetik bilgi ve hastalığa nasıl yakalanıldığı gelir.
HASTALIĞIN EVRESİ
Kalın bağırsak kanserleri diğer kanserlerde olduğu gibi yayılma özelliğine sahiptirler. Bu özellikleri nedeni ile bu hücrelere kanser hücreleri denir. Kanser hücreleri geliştikleri doku içinde diğer normal hücreler yanında çoğalmaya başlarlar ve zamanla bu normal hücreleri kenara iterler. Hızla çoğalan bu hücrelerden bazıları asıl gelişmekte olduğu ana dokudan koparak vücudda serbestçe dolaşmaya başlarlar. Böylelikle kanser hücreleri vücudun başka yerlerine de sıçrayabilir (metastaz). Bu olayların en az düzeyde olması iyi prognoza işaret eder.
Kolon ve rektum kanseri (kalın bağırsak kanseri) kalın bağırsak duvarı içinde büyüyerek bağırsak duvarını geçer. Duvarı geçen kanser hücreleri lenf bezlerine (vücudumuzu hastalıklardan koruyan bağışıklık sisteminde koruyucu bariyer görevi gören hücreler topluluğu), bağırsak komşuluğunda bulunan organlara ve dolaşımla uzak organlara yayılabilirler. Az miktarda yayılan tipler çok fazla yayılım gösterenlere göre daha iyi seyreder. Lenf bezlerinde kanser hücrelerinin bulunmaması iyi prognoza işaret eder.
Kanser hücrelerinin yayılımı
HASTALIK NASIL EVRELENİR ?
Her ne kadar ameliyat öncesi yapılan fizik muayene ve tetkikler (filmler, biyopsi vs) bize evreleme ile ilgili bir bilgi verse de asıl doğru evreleme ameliyat ile çıkarılan dokunun patolog (dokuları inceleyen doktor) tarafından incelenmesi sonucunda yapılabilir. Patolog çıkarılan kanserli dokuyu direkt çıplak göz ve mikroskop altında değerlendirerek kanser hücrelerinin durumunu ve hangi tabaka veya organlara yayıldığını bildirir.
Hastalığın ameliyat öncesi evrelemesinde görüntüleme yöntemleri çok önemlidir. Bilgisayarlı tomografi ile akciğer ve tüm karın taraması yapılarak akciğer ve karaciğer metastazları araştırılır. Buna ek olarak kalın bağırsak kanserinin lenf bezlerine ve çevre organ yayılımı hakkında bilgi sahibi olunur. Diğer bir görüntüleme yöntemi de manyetik rezonansdır. Bu tetkik sıklıkla rektum kanserinin evrelemesinde kullanılır. Buna ek olarak tümör belirleyicileri (karsinoembryojenik antijen: CEA) daha sonraki takipler açısından önemlidir. Tedaviye başlamadan önce hastalara kolonoskopik inceleme yapılarak kalın bağırsağın başka bir yerinde eşlik eden başka bir polip veya kanser olup olmadığı araştırılmalıdır.
Anüse (makata) yakın olması nedeni ile rektum kanseri Kolon Kanserine göre ameliyat öncesi evreleme açısından daha şanslıdır. Bu nedenle rektum kanserleri daha kolay evrelendirilebilir. Özel bir ultrasonografi cihazı ile (endoanal USG) doktor rektum kanserinin bağırsak duvarının hangi tabakasına kadar yayıldığını ve lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını söyleyebilir. Böylece rektum kanserinde evresine göre tedavi yapma imkanı oluşur.
HASTALIĞIN EVRESİ İLE PROGNOZ ARASINDAKİ İLİŞKİ
Doktorlar, kanser hastalarının prognozlarını hastanın 5 yıllık yaşam süresi ile değerlendirirler. Hastalığın tedavisinden 5 yıl sonra herhangi bir tekrarlama, yayılım (sıçrama) olmazsa hastalık tam şifa (kür) olarak kabul edilir. Bu nedenle kanser prognozu belirlenirken 5 yıllık yaşam süresi üzerinden değerlendirilir.
PROGNOZA ETKİ EDEN BAŞKA FAKTÖRLER VAR MIDIR?
Evet. Bunlardan önemli olanlar kısaca aşağıda belirtilmiştir.
- Differansiasyon
Kanser hücrelerinin her birinin görüntüsü birbirinden farklıdır. Bazı kanser hücreleri kaynak aldığı doku hücrelerine benzemeye ve o dokunun özelliklerini aynen taklit etmeye çalışırlar. Bu kanser hücreleri asıl doku hücrelerinden çok az farklarla ayırt edilebilirler. Bu tip kanserlere “iyi differansiye” kanserler denir. Bunların prognozları daha iyidir. Bazı kanser hücreleri de kaynak aldığı doku hücrelerine hiç benzemeyen farklı özellikler içerirler. Daha hızlı çoğalırlar ve çevre dokuya zarar verirler. Bu tip hücrelerin oluşturdukları kansere görünüşleri itibariyle “vahşi” tip veya “differansiye olmayan” tip kanserler denir. Prognozları daha kötüdür. Çoğu kolon ve rektum kanseri bu iki uç arasında bulunan “orta derecede differansiye” kanser hücrelerinden oluşurlar.
- Cerrahi teknik
Kanserli dokunun tamamen çıkarılması ve geride hiçbir kanserli doku bırakılmaması tedavinin en önemli kısmını oluşturur. Burada cerrahın, bu konudaki, bilgi, deneyim ve becerisiyle uyguladığı teknik, prognozu yakından ilgilendirir.
- Genetik
Kalıtsal tip kolorektal kanserlerden biri olan kalıtsal non-polipozis kolorektal kanser hastalarının prognozları, diğerlerine göre daha iyidir.
- Hastalığın ortaya çıkışı
Bulgu ve belirtiler oluşmadan tarama sırasında belirlenen kanserlerin prognozu diğerlerine göre daha iyidir.
- Ek tedavi protokolleri
Hastalığın yayılmasını veya tekrar oluşmaması için ilaç (Kemoterapi) veya ışın (Radyoterapi) uygulanması prognozu iyileştiren faktörlerdendir. Her hastalık evresi için farklı tedavi protokolleri ile kanserle savaşmak mümkündür.
NEDEN BAZI KANSERLER İLERİ EVREDEDİR?
Vücudumuzda her gün milyonlarca hücre yenilenir. Bu çoğalma sırasında az sayıda kanser hücresi de meydan gelir. Gelişen anormal hücreler vücudumuzun savunma elemanları tarafından yakalanır ve tahrip edilirler. Vücudumuzdaki savunma sistemini oluşturan hücreler bu yabancı hücrelerin hemen farkına varırlar ve kanser gelişmeden bu hücreleri etkisiz hale getirirler. Lenf bezleri ve bu bezlerde bulunan hücreler de savunma sisteminin bir parçasını oluştururlar. Aslında vücudumuz, kendini kansere karşı koruyan mekanizmalara sahiptir.
Bazen bu küçük kanser hücreleri savunma sistemini oluşturan hücrelerden kaçar ve kanserli hücreler büyümeye başlar. Bu durumda bile vücudumuz kanser ile savaşmaya devam eder. Vücudumuz bu gelişen kanser hücrelerini tamamen öldürmese bile bu hücrelerin yayılmasını engellemeye çalışır. İşte vücudumuzun kanseri sınırlamak için kullandığı savunma gücü ile kanser hücrelerinin çoğalma ve yayılma yeteneği arasındaki denge oldukça önemlidir. Kanser hücrelerinin bir alanda sınırlı kalması ve çevreye yayılmaması vücut savunma gücünün iyi olduğunun işaretidir. Bunun yanında kanserin çevreye yayılması ve uzak organlara sıçraması savunma gücünün zayıflığına ve kanser hücrelerinin gücüne işaret eder. Bir başka şekilde ifade edecek olursak hastanın savunma sisteminin güçlü olması kanserin sınırlı kalmasının ve erken evrede yakalanmasını sağlarken, kanser hücrelerinin üstün olduğu durum ise hastalığın yaygın olduğu anlamına gelmektedir.
TEDAVİ
Kolorektal kanseri olan hemen tüm vakalarda, tam şifa için cerrahi tedavi gerekir. Radyoterapi ve/veya Kemoterapi hastalığın evresine göre cerrahiye ek olarak kullanılabilir.
Eğer kanser, erken tanı konulur ve tedavi edilirse hastaların %80-90’ı normal sağlığına kavuşur. Tanı, geç evrelerde konursa şifa şansı %50 veya altına düşer. Kolorektal kanserli hastaların %5-10’undan azında, cerrahi olarak hastalıklı olan kalın bağırsağın ameliyat ile çıkarılmasının ardından, geri kalan kalın bağırsağın karın duvarı ile ağızlaştırılması gerekebilir. Bu işleme Kolostomi denir.
CERRAHİ TEDAVİ İLKELERİ NEDİR ?
Kolon ve rektum kanserinin cerrahi olarak tam şifa ile (kür) tedavisinde cerrah beş ana noktaya dikkat eder.
1- Kanserli dokuyu içeren bağırsak bölümünün tam olarak çıkartılması önemlidir. Kanser genelde çevre dokuya yayılma eğilimde olduğu için cerrah kanser ile beraber komşuluğundaki normal çevre dokuyu geniş bir şekilde çıkartır. Eğer kanser içeren bağırsak bölümü komşu organa yayıldı ise cerrah komşu organı da bağırsak ile beraber bir bütün olarak çıkartır.
2- Kalın bağırsağı vücuda bağlayan dokuyu da (mezenter) beraberinde çıkartmak gerekir. Mezenter doku içinde bağırsağın kanlanmasını (dolaşımını) sağlayan ona temiz kanı getiren arterler (atar damar) ve kirli kanı toplayan venler (toplar damarlar) bulunur. Bunlara ek olarak vücudumuzun savunma organlarından biri olan lenf bezleri de mezenter içinde danarlara komşu olarak yerleşmiştir. Ameliyat sırasında mezenterin çıkarılması hastalığın kontrolü için gereklidir.
3- Vücut savunma hücrelerini içeren ve kanser hücrelerinin vücuda yayılmasını engelleyen lenf bezlerinin de çıkarılması gereklidir. Lenf bezleri normalde vücut sıvılarını bir filtre gibi süzerek içindeki yabancı maddeleri, mikropları ve kanser hücrelerini yakalar ve bunları tahrip ederek vücudumuzu bu zararlı etkenlerden temizler. Bu nedenle ameliyat sırasında kanserin bulunduğu kalın bağırsak bölümüne ait lenf bezlerini de çıkartmak gerekir. Bu işlem hastalığın yayılmasına engel olmak için çok önemlidir.
4- Ameliyat sırasında cerrahın, hastalığın yayılabileceği yerleri kontrol etmesi ve buna ek olarak alacağı önlemler ile ameliyat sırasında hastalığın daha fazla yayılmasını engellemesi gerekir.
a) Ameliyat sırasında kanserli bağırsak bölgesinin aşırı çekilmesi, ellenmesi kanser hücrelerinin yayılımını artırabilir. Bu nedenle bu kısma fazla dokunmadan uzaktan önce bu bölgenin damarlarının bağlanarak kanser hücrelerinin kan yolu ile olan yayılımın engellenmesi gerekir.
b) Ameliyat sırasında kanserli bağırsak bölümü çıkarılırken kanser hücreleri karın iç zarı içine “düşerek” yayılabilir. Yine kanserli dokuya çok yakın çalışılması hücrelerin yayılmasına neden olabilir. Bu durumda karın iç zarının kanser hücrelerine öldürücü etkisi olan solüsyonlarla yıkanması gerekir. Buna ek olarak cerrah, ameliyat sırasında çok dikkatli davranarak kanserli bağırsak kısmını delmemeye özen göstermelidir.
c) Ameliyat sırasında kanserli bağırsak bölgesinin aşırı çekilmesi, ellenmesi kanser hücrelerinin yayılımını artırabilir. Bu şekilde bir kısım kanser hücresi bağırsak lümeni içinde yayılabilir. Cerrahın bunun için de önlem alması gerekir. Aksi takdirde bu hücreler bağırsak uçları birbirine eklenirken bu bölgeye yerleşerek hastalığın tekrar oluşmasına neden olabilir. Bu nedenle aynı solüsyonla bağırsağın içinin de yıkanması gerekir.
5- Tüm bunların uygulanması hastanın sağlığı, kanserle savaşı için en önemli belirleyicidir. Bu nedenle ameliyatın titizlikle yapılması çok önemlidir. Hastanın kısa sürede ameliyata bağlı herhangi bir yan etki (komplikasyon) olmaksızın eski sağlığına kavuşturulması ana hedeftir. Böylelikle hasta vücut direnci hiç düşmeden kanserle savaşına devam edebilir.
KANSERİN YERLEŞİM YERİ VE YAPILAN AMELİYATLAR NELERDİR ?
Yapılan ameliyat çeşitlerini geçmeden önce kısaca sindirim sistemi ve kalın bağırsak bölümlerini tanıyalım.
ANATOMİ
Sindirim kanalı ağızdan başlar ve sırası ile yemek borusu (özafagus), mide, duodenum (oniki parmak bağırsağı), ince bağırsak ve kalın bağırsak ile devam eder. Kalın bağırsak (kolon) çeşitli bölümlerden oluşur. İnce bağırsak ile birleştiği bölgeye çekum denir. Çekumdan sonra kalın bağırsak yukarı doğru çıkar. Bu bölüme çıkan kolon denir. Daha sonra karın içinde sağdan sola doğru uzanır. Bu bölüme transvers (enine) kolon denir. Karın sol tarafına ulaşınca aşağıya doğru yön değiştirir, bu bölüme inen kolon denir. İnen kolonun devamı “S” harfi şeklindedir ve Sigmoid kolon adını alır. Kalın bağırsağın son kısmı, dışkının depolandığı rektum bölümüdür. Kalın bağırsağın dışa açıldığı ağza anüs (makat) denir. Bu bölgede dışkı kontrolünü sağlayan kaslar (sfinkterler) vardır.
Sindirim Sistemi Anatomisi
Kalın bağırsağın duvarı 4 tabakadan oluşur.
1- Kalın bağırsağın içini kaplayan bir örtü tabakası vardır. Bağırsağın içini döşeyen örtü
tabakasına mukoza denir. Bu tabaka besin maddelerinin sindirimi ve kana emilmesi
işlevini yapar
2- Mukoza ve kas tabakası arasında destek dokusu bulunur (submukoza). Burada mukoza
tabakasının besleyici damarları ve lenfatikleri mevcuttur.
3- Orta kısımda kas tabakası bulunur. Besin maddelerinin ileri doğru hareket işlevi bu
tabaka tarafından yapılır.
4- Bağırsak duvarının en dış kısmında seroza tabakası bulunur.Bu bağırsakların karın boşluğu içinde birbirine yapışmasını engeller ve bağırsaklar bir düzen içinde çalışır.
YAPILAN AMELİYATLAR
1-Kalın bağırsağın ince bağırsakla birleşmesinden sonraki bölümde yerleşen kanserlere sağ kolon (kalın bağırsak) kanseri denir. Bu bölge kanserlerinde kalın bağırsağın sağ tarafı ameliyat ile alınır. İnce bağırsak ile kalın bağırsak tekrar birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı eskiden olduğu gibi sağlanır.
1-Kalın bağırsağın sağ tarafının ince bağırsağın son 5-10 cm kısmı ile beraber çıkarılması işlemi: Sağ hemikolektomi Ameliyatı.
2-Kalın bağırsağın sağ bölümü ile sol bölümü arasında kalan kısma tranvers kolon denir. Bu bölge kanserlerinde iki ameliyat tekniği uygulanabilir. Birinci teknikte yukarıda anlatılan sağ hemikolektomi ameliyatı genişletilmiş şekilde yapılarak yine ince bağırsak ile kalın bağırsak arasında devamlılık sağlanabilir. İkinci ameliyat tekniğinde ise kalın bağırsağın sağ ve sol bölümlerinin arasında kalan kısmı çıkarılır. Segmenter rezeksiyon sonrasında kalın bağırsağın her iki ucu birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı eskiden olduğu gibi sağlanır.
2-Kalın bağırsağın sağ ve sol tarafı arasında kalan bölümün çıkarılması ve her iki kalın bağırsak uclarının birbirine eklenmesi ameliyatı görülmektedir.
3-Kalın bağırsağın sol tarafında yerleşen kanserlerde sol hemikolektomi ameliyatı yapılır. Kalın bağırsağın sol tarafı çıkarıldıktan sonra kalın bağırsağın her iki ucu birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı eskiden olduğu gibi sağlanır.
3-Kalın bağırsağın sol tarafının çıkarılması ve her iki kalın bağırsak uclarının birbirine eklenmesi: Sol Hemikolektomi ameliyatı görülmektedir.
4-Kalın bağırsağın makata yakın bölümlerinde yerleşen kanserlere rektum kanseri denir. Rektum bölgesinde yerleşen kanserlerde kalın bağırsağın sol tarafı ile birlikte rektum bölümü de ameliyat sırasında çıkarılır. Bu bölüm çıkarıldıktan sonra kalın bağırsağın her iki ucu birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı eskiden olduğu gibi sağlanır. Hastanın normal yoldan dışkılama işlevini yapması sağlanır.
5-Kalın bağırsağın makata yakın bölümlerinde yerleşen kanserlere rektum kanseri denir. Makata yakın olarak yerleşim gösteren rektum kanserlerinde kalın bağırsağın rektum bölümü ile birlikte makat bölgesinin de çıkarılması gerekir. Bu bölüm çıkarıldıktan sonra kalın bağırsak karın ön duvarına ağızlaştırılır (kolostomi açılması). Bu karın duvarına ağızlaştırılan kısma stoma veya ostomi denir. Yapılan ameliyata ise abdomino-perineyal rezeksiyon (Miles ameliyatı) denir.
5-Ameliyat sonrası bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması: Kolostomi yapılması
6-Bazen kalın bağırsakta birden fazla tümör ve / veya polip olabilir. Bu durumda kalın bağırsağın hem sağ hemde sol tarafının çıkarılması gerekir. Bu durumda ince bağırsak ile rektum arasında devamlılık sağlanır. Bu ameliyatta subtotal kolektomi denir.
6-Kalın bağırsağın rektum bölümü hariç tama yakın çıkarılması: Subtotal Kolektomi Ameliyatı
BAĞIRSAĞIM TORBAYA (DIŞARIYA, KARIN DUVARINA) BAĞLANACAK MI ?
Ameliyatı yapan doktorun her ne kadar asıl görevi kalın bağırsak kanserini başarılı bir şekilde çıkartmak ise de diğer bir görevi de kanserli kalın bağırsak bölümünü çıkarttıktan sonra bağırsak devamlılığını sağlamaktır. Bu şekilde hastanın eskiden olduğu gibi normal yoldan dışkılama işlevi yapabilmesi sağlanır. Kalın bağırsak kanserinde %90 vakada bağırsak devamlılığını sağlamak mümkün olur. Fakat kalın bağırsağın en son kısmı olan rektum kanserinde durum farklı olabilir.
Rektum kanseri cerrahisi kolon (kalın bağırsak) kanser cerrahisine göre daha zordur. Bunu nedeni rektumun leğen kemiği ile çevreli olmasıdır. Etrafı kemik doku ile kaplı, dar bir alanda ameliyat yapmak tecrübe ve rektum cerrahisinde uzmanlık gerektirir. Rektum kanseri cerrahisinde her zaman bağırsak devamlılığını sağlamak mümkün olmayabilir. Bazen geçici bazen de kalıcı olarak kalın bağırsağın geride kalan kısmını karın duvarına ağızlaştırmak gerekebilir.
Rektum cerrahisinde uzmanlığı olan cerrahların kanserli bölgeyi çıkarttıktan sonra bağırsak devamlılığını sağlamak yani makatı ve onu çevreleyen dışkılamayı kontrol eden kasları koruması mümkün olabilir. Fakat tecrübeli ellerde dahi bağırsak devamlılığını sağlamak hastalığın durumuna göre bazen gerçekleşmeyebilir.
Anüse (makat) yakın olan rektum kanserinde, başarılı bir ameliyat için hastalıklı bölgenin geniş olarak çıkarılması şarttır. İşte bu sırada kanserli bağırsak bölümü ile birlikte makatı da çıkartmak gerekir. Tüm kalın bağırsak kanserli hastaların %10-15 kadarında bu nedenle bağırsak devamlılığı sağlanamaz. Hastalıklı bölge çıkarıldıktan sonra hastanın geride kalan kalın bağırsağı karın duvarına ağızlaştırılır. Bu işleme kalıcı kolostomi denir. Bu hastaların dışkılama işlevi karın duvarına yapıştırılan özel bir torba aracılığı ile sağlanır.
Ameliyat sonrası bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması: Kolostomi yapılması
Rektum kanseri olan bazı hastalarda ise bağırsak devamlılığı sağlandıktan sonra geçici olarak bir ince bağırsak karın duvarına ağızlaştırılabilir. Buna geçici ileostomi denir. Bunda amaç bağırsak devamlılığı sağlayan dikiş hattı (anastomoz) iyileşene kadar dışkının buraya olan temasını geçici süre engellemektir. Bu amaçla açılan ileostomiler 2-3 ay sonra kapatılır ve devamlılık sağlanır.
Kalın bağırsak rezeksiyonu sonrası geçici olarak açılan koruyucu ileostomi uygulaması.
AMELİYAT SONRASI TAKİP NASIL OLMALIDIR?
Cerrahi, kolorektal kanser için en etkin tedavidir. Tüm görünür kanser çıkarılsa bile kanser hücreleri vücudun başka bölümlerinde ortaya çıkabilir. Bu kanser hücreleri çok küçük olduğundan ameliyat sırasında fark edilmeyebilirler, fakat daha sonraki bir zamanda büyüyerek ortaya çıkabilirler. Tekrarlama riski, orijinal kanserin özelliklerine (kanser hücrelerinin davranış şekline) göre ve Kemoterapinin ve/veya radyoterapinin etkinliğine veya yapılan tedavilere göre değişir. Tekrarlayan kanserli hastalar eğer erken tanı konulursa cerrahi veya diğer tedavilerden fayda görürler ve şifaya kavuşurlar.
Ayrıca ameliyat olmuş hastaların geride sağlam olarak bırakılan kalın bağırsak bölümlerinde yeni Polipler oluşabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle ameliyat sonrası takip için diğer önemli bir neden yeni gelişebilecek kolon ve rektum poliplerini aramaktır. Yaklaşık 5 hastadan birinde hayatının ileri döneminde yeni bir polip gelişebilmektedir. Bu Polipleri kansere dönüşmeden tespit etmek ve çıkarmak önemlidir. Bu nedenle belli aralıklarla kolonoskopi yapılması gerekebilir.
TAKİP PROGRAMI NE KADAR SÜRECEK?
Ameliyat sonrası tekrarlayan kanserler en sık ilk 2 yıl içinde tespit edilir. Takip, bu dönemde daha sık yapılmadır. Fakat tekrar (nüks) edecek olan kanserlerin hemen tümü, 5 yıla kadar uzanabilen süre içersinde gözlendiğinden, en az 5 yıl izlemek gereklidir. 5 yıldan sonra takip, öncelikle yeni polipleri tespit etmek içindir ve daha seyrek yapılabilir.
Takiplerden ne beklenir?
İlk 2 yıl doktor hastayı her 3-4 ayda bir muayene eder ve hastalığın seyrini izler. Tümör belirleyici olarak kullanılan bir kan testi (CEA testi) kanser nüksünü (tekrarını) tespit etmede kullanılan bir metoddur. Ayrıca takipte fleksibl sigmoidoskopi, kolonoskopi, akciğer grafisi, ultrasonografi ve bazen tomografi incelemeleri uygulanır.
AİLENİN DİĞER BİREYLERİNE TARAMA YAPMAK GEREKİR Mİ?
Kolon ve rektum kanserli hastaların yakın akrabaları (anne, baba, kardeş, çocuk) hastalık için artmış risk altındadır. Bu nedenle küçük polipleri tespit etmek için kolonoskopi kullanılarak kalın bağırsağın periyodik incelemesi önerilir.
NORMALDE DIŞKI KONTROLÜ NASIL SAĞLANIR ?
Kalın bağırsak mide-bağırsak kanalının son bölümünü oluşturur. Bu nedenle kolon (kalın bağırsağın ilk bölümü) veya rektum (kalın bağırsağın son kısmı) kanserinin tedavisi bağırsak işlevlerini ve bazen de dışkı kontrol işlevini etkiler. Kişinin sosyal olarak uygun zaman ve yer bulana kadar dışkılama ihtiyacını kontrol etmesine kontinans denir. Dışkı kontrolünün sağlanması karmaşık bir olaydır. Anatomik yapı, dokuların duyusal iletimi, dışkılama ihtiyacının hissedilmesi bu işlev için gereklidir.
Günde yaklaşık 2 – 3 litre sıvı ince bağırsaklardan kalın bağırsağa geçer. Kalın bağırsak bu sıvıları ve içinde bulunan vücut için önemli elemanları emerek kana geçirir, geride kalanlar dışkının oluşmasını sağlar. Bu sıvıların geri emilim işleminden sonra yaklaşık 250 mililitre hacmindeki dışkı kalın bağırsağın son kısmı olan rektuma ulaşır. Rektum kalın bağırsağın son 15 cm uzunluğundaki bölümü olup makat ile dış ortama açılan kısımdır. Dışkı için bir depo görevi görmenin yanında genişleyebilme özelliği ile gelen dışkıya göre iç hacmini de artırabilir.
Rektum anus (makat) ile devam eder. Anus (makat) etrafını saran iç, dış kaslar ve iç yüzünü örten çok hassas bir örtü tabakasına sahiptir. Bu bölgenin hassas sinir uçları, kayganlaşmayı sağlayan salgı bezleri, iç ve dış damar yapılarına da sahip olması önemli fonksiyonlar için gereklidir. Dışkılama işlevi rektumun dışkı dolması, duvarlarının gerilmesi ile algılanır. Rektum duvarlarının gerilmesi normalde kasılı olan makat etrafındaki iç kasın (internal anal sfinkter) gevşemesine neden olur. Böylelikle rektum içinde gerilmeye neden olan maddeler aşağıya doğru iner ve çok hassas sinir uçları ile kaplı makatın (anus) iç yüzünü örten tabakaya temas eder. Bu örnekleme refleksi sayesinde kişi rektum içinde gaz, sıvı veya katı dışkı olup olmadığını algılar. Bu bilgi beyine iletilir ve kişi rektum içindekileri boşaltıp boşaltmama kararını verir. Bu gerilmeye neden olan gaz ise dışkılamaya gerek kalmadan gazı çıkarabilir.
Dışkılama işlevinin olabilmesi için makatın (anus) etrafını saran ve istemli olarak çalışan dış kasın leğen kemiğinin içinde bulunan kaslar (pelvik taban kasları, puborektal kas) ile beraber gevşemesi gerekir. Böylece rektum ile makat arasındaki açılanma kaybolur ve ıkınma ile beraber karın içi basıncı artırılarak dışkılama sağlanır. Sosyal olarak zaman ve yer problemi varsa beyin bu dışkılama işlevini erteleyebilir. Kişi gevşemesi gereken kasları aksine sıkarak dışkısını geri rektuma gönderilir ve dışkılama işlevini erteler.
KOLON AMELİYATI SONRASI DIŞKI KONTROL PROBLEMİ
Kalın bağırsağın rektum hariç geri kalan bölümünde gelişen kolon kanserinin cerrahi tedavisi sonrası dışkı kontrol problemi pek gözlenmez. Hastalığın olduğu bağırsak bölgesinin cerrahi olarak çıkarılması kalın bağırsağın geride kalan kısımlarındaki fonksiyonları pek etkilemez. Geride kalan kalın bağırsak bölgesi sıvı ve önemli elementlerin geri emilimi yapar. Bazı hastalarda çıkarılan bölgenin miktarına göre kalın bağırsak bölgesindeki azalma ile orantılı olarak dışkının sıvı içeriği artabilir. Sıvı içerikli dışkının fazla miktarda rektuma dolması dışkı kontrol mekanizmalarını zorlar. Sıvı halde olan dışkının kontrolü daha zor olduğu için bazı hastalarda dışkı kontrol problemleri yaşanabilir. Zaman içinde vücut kısalan kalın bağırsağa adapte olur ve problem ameliyattan sonraki ilk 6-12 ay içinde belirgin düzelme gösterir.
Hastalığın tedavisi için verilen Kemoterapi ilaçları da (5-fluorourasil, irinotekan) dışkı kontrolünün bozulmasına neden olabilir. Bu ilaçların ishal yapıcı yan etkileri dışkı kontrolünü zorlaştırabilir. İlaç tedavisi bitince bu problem kendiliğinden düzelir. Kolon kanseri ameliyatı sonrası dışkı kontrol problemi olanlarda diyete dikkat edilmesi, bol sıvı alınması, yüksek lifli gıda tüketilmesi, ishal önleyici ilaçlar ile problem giderilebilir.
REKTUM AMELİYATI SONRASI DIŞKI KONTROL PROBLEMİ
Rektum kanserinin tedavisi dışkı kontrol işlevini etkileyebilir. Rektum kanserli bir hastanın tedavisinde dışkı kontrol mekanizmalarının korunabilmesi birçok faktöre bağlıdır. Bütün bu faktörler hasta ile tek tek tartışılıp dışkı kontrolü üzerine olabilecek olası olumsuz etkiler ayrıntıları ile hastaya anlatılmalıdır.
Kanserin, rektum içindeki seviyesi
- Kanserin, makatı kontrol eden kaslara (anal sfinkter) yakın olması veya hastalığın bu kaslara yayılması
- Kanserin tedavisi için makattan yapılabilen bölgesel tedavi (lokal eksizyon) yerine karından yapılan geniş bir cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulması
- Hastalığın, tedavisi için ışın tedavisi (radyoterapi) veya ilaç tedavisi (Kemoterapi) gereksinimi
- Hastanın geçici süre koruyucu ileostomiye (ince bağırsağın karın ön duvarı ile ağızlaştırması) ihtiyaç duyması
- Anüse (makata) yakın seviyelerde olan bazı seçilmiş rektum kanserli hastalarda tüm rektum çıkarıldıktan sonra kalın bağırsağın geride kalan kısmı anal kanala (makat) dikilir. Bu ameliyata “koloanal anastomoz” denir. Bu ameliyattan sonra rektum tamamen çıkarıldığı için hastanın sık dışkılama, dışkı kontrol güçlüğü gibi şikayetleri ortaya çıkabilir.
Kanserin makat bölgesine olan uzaklığı yapılacak ameliyatı belirlemede çok önemlidir
Eskiden, rektum kanseri olan bağırsak kısmından aşağıya doğru 5 cm inilerek sağlam olan bağırsak kanserli bölge ile beraber çıkarılırdı. Bu nedenle anal sfinkterlere (makatı kontrol eden kaslar) 5 cm yakınlıktaki rektum kanserlerinde hastalıklı bölge ile beraber makat da çıkarılmaktaydı. “Abdominoperineyal rezeksiyon” denilen bu ameliyat ile hasta dışkı kontrol mekanizmalarını tamamen kaybetmekte ve kalın bağırsağın geri kalan kısmı karın duvarına ağızlaştırılmaktadır. Böylece hasta hayatının ameliyattan sonraki bölümünde dışkılama ihtiyacını devamlı olarak karın duvarından bir torba aracılığı ile görür. Günümüzde rektum kanserinin biyolojik davranışının daha iyi anlaşılması ile eskiden olduğu gibi rektum kanserinden 5 cm değil 2-3 cm (hatta 1 cm!!!) daha aşağısına inilmesinin yeterli olduğunu göstermiştir. Cerrahi teknikteki bu değişim ve yeni cerrahi anastomoz stapler tekniklerinin de kullanılması ile günümüzde bağırsak devamlılığını ve dışkı kontrol mekanizmalarını koruyan (sfinkter koruyucu cerrahi) ameliyatların yapılma oranları artmıştır.
Rektum kanserinin tedavisinde hastalıklı bağırsak ile beraber bağırsağın etrafındaki lenfatik dokunun da çıkarılması gerekir. Lenf yolları kanser hücrelerinin yayılım yollarıdır. Rektum ile beraber bağırsak etrafındaki lenfatik dokunun bir bütün olarak çıkarılmasına total mezorektal eksizyon denir. Hastalığın tekrarlamaması için bu teknik çok önemlidir. Total mezorektal eksizyon ile rektum kanseri çıkarılırken anal sfinkterler korunabiliyorsa bağırsak devamlılığı sağlanabilir. Geride kalan kalın bağırsak ile anal (makat) arasında bağırsak devamlılığı sağlanır.
Çok ender bazı durumlarda eğer rektumdaki kanser başlangıç aşamasında, erken evrede yakalanabilirse geniş ameliyat yerine bölgesel (lokal) tedaviler yapılabilir (“Transanal eksizyon”). Bu teknik ile makat bölgesinden girilerek kanserli bölge sağlam sınırlar ile çıkarılır. Bazı geniş ameliyatı kaldıramayacak hastalarda da bu lokal tedavi tercih edilebilir. Transanal eksizyon yapıldıktan sonra bazı hastalara radyoterapi (ışın tedavisi) verilebilir. Transanal eksizyon sayesinde hastaya karından bir girişim yapmaya gerek kalmadan ve anal sfinkterleri (makat etrafında dışkı kontrolünü sağlayan kaslar) çıkartmadan sadece hastalıklı bölge çıkarılabilir. Fakat bu işlem için anal sfinkterleri genişletmek ve kullanılacak aletlerin rahat çalışmasını temin etmek gerekir. Anal genişletme işlevi de bazı hastaların dışkı kontrolünü etkileyebilir.
CERRAHİ GİRİŞİMİN RİSKLERİ VE YAN ETKİLERİ NELERDİR ?
Cerrahi girişimler de dahil olmak üzere yapılan tüm tıbbi tedavilerin belli bir riski vardır. Aslında hayatta yapılan herşeyin belli bir riski vardır. Örneğin bir yerden bir yere seyahat ederken de bazı riskleri göze alırız. Alınan bazı önlemlerle bu riskleri ve sonucunda olabilecek yan etkileri azaltabiliriz.
Basit bir hesapla fayda ve zarar oranları göz önüne alınmalıdır. Hiç kimse durup dururken bir cerrahi girişim olmak istemez. Önemli olan “neden doktorunuz size bir cerrahi girişim yapmak istemektedir ?” sorusunun cevabını almaktır. Veya tam tersi de düşünülmelidir; “cerrahi girişim yapılmazsa sağlığınızda ne gibi zararlı etkiler oluşacaktır ?”. Bu noktaların düşünülmesi ve kararın ona göre verilmesi gerekir. Cerrahi işlemin yararları fazla ise bu cerrahi girişim göze alınır.
Cerrahi girişimler, çok eski çağlardan beri yapılmaktadır. Girişim ne kadar küçük olursa olsun bir risk mevcuttur. Günümüzdeki teknolojik imkanlar ile cerrahi girişimler çok düşük risk oranları ile yapılabilmektedir. Ameliyat döneminde olan riskler genelde iki grupta toplanabilir;
- Anesteziye ait riskler ve
- Cerrahiye ait riskler.
Cerrahi Girişim Sırasındaki Riskler
Cerrahi girişim sırasında olabilecek riskler hastanın cerrahi girişim gerektiren hastalığına, hastanın, mevcut diğer hastalıklarına (kalp, şeker, tansiyon hastalığı v.s), anesteziye, yapılacak cerrahi girişime ve ameliyat sonrası kalacağı yoğun bakım ünitesine ait olabilir. Genelde yapılacak cerrahi işlem ne kadar zor ve karmaşık ise risk de o oranda artmaktadır.
Küçük cerrahi girişimlerin ve biyopsi alınmasının riski büyük cerrahi girişimlere göre düşüktür. Bunlarda kesi yerindeki ağrı ve yara yerinin iltihaplanması en önemli sorunlardır. Büyük cerrahi girişimler birçok riski beraberinde getirir. Kanama, bu risklerin başında gelir. Cerrah, ameliyat sırasında her ne kadar dikkatli olursa olsun hastalıklı dokunun çıkarılması sonrasında o bölgeden kanama olasılığı vardır. Cerrah, hastalıklı dokunun çıkarılması sırasında belli oranda kan kaybını göze almaktadır. Bu dokuya gelen kan damarlarının bağlanması, kesilmesi çevre dokulardan ayrılması belli oranda kanamayı göze almayı gerektirir. Bu nedenle doktor, cerrahi girişimden önce, hastanın kendi kan grubuna uygun kan ve kan ürünlerini ameliyat için hazır tutulmasını isteyebilir. Ameliyat sırasında bunların kullanılması gerekebilir.
Cerrahi ekibin tüm dikkatine karşın, cerrahi girişim sırasında, hastalıklı dokuya komşu olan iç organların veya damarların yaralanması da mümkündür.
Hastanın cerrahi girişim sırasında kullanılan ilaçlara ve anesteziye olan allerjisi
0 Yorum