OBEZİTE

OBEZİTE: Teşhis ve Tedavi

1.Terminoloji

2.Dünya ve Türkiye verileri

3.Yarattığı sıhhat sorunları

4.Tedavi (Son kılavuz bilgileri – ACC/AHA-2013)

Vücuttaki dokularda olması gerekenden daha fazla yağ birikmesi durumudur. Dokulardaki yağlanma birtakım sıhhat problemlerine sebep olmakta ve hayat beklentisini azaltmaktadır (1). Düşük, olağan kilo ve obezite varlığı, beden kitle indeksi (VKİ) olarak nitelendirilen ve kişinin kilogram cinsinden yükünün metre cinsinden uzunluğunun karesine bölünmesi ile elde edilen bir ölçümle tespit edilir (VKİ = tartı [kg]/ uzunluk [m]2). Yetişkinde olağan kilo aralığı VKİ 18.5 – 24.9 kg/m2olacak formda hesaplanır. Örnek verilecek olursa 170 cm uzunluğundaki bir yetişkinde olağan kilo aralığı 53.5 – 72 kg dır. VKİ <18.5 kg/m2olması düşük kiloyu, 25 - 29.9 kg/m2olması artmış kiloyu, 30 - 39.9 kg/m2olması obeziteyi ve ≥40 kg/m2olması ise çok yahut morbid obeziteyi gösterir. 65 ve üzeri yaş kümesinde ise VKİ için olağan aralık 22 - 24.9 kg/m2dir (Tablo 1). Öteki taraftan yapılan çalışmalar ileri yaş kümesindeki bireylerde biraz kilolu tarafta yeralmak sağkalım için olumlu bulunmuştur (≥65 yaş kümede ömür müddeti VKİ 25-29.9 kg/m2aralığındakilerde daha düzgün bulunmuştur).

Vücut yağ oranı ölçüldüğünde erkekler için %25 ve üstü, bayanlar için %33 ve üstü kilolu olarak nitelendirilir.

Bel etrafı ölçümü de değerli bir ölçüt olarak kabul edilmiştir. Erkekte 80 cm ve bayanda 94 cm üstü kilolu olmak ve insülin direnci varlığı ile alakalı bulunmuştur. Tekrar bu bedellerin üzeri kardiyovasküler hastalıkların gelişimi ve sağkalım beklentisi ile bağlantılı bulunmuştur (2).

Dokular içinde yeralan yağ hücrelerinin sayı ve hacimsel artışı sonucu obezite ortaya çıkmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda yağ dokusunun evvelden sanılanın tersine faal endokrin salgılarının olduğu saptanmıştır. Bu sentez edilen proteinlere adipositokin denilmektedir. Bunlardan kimileri bedende inflamasyonu arttırdığı bilinen TNF-alfa ve IL-6 dır. Öbür adipositokinler ortasında plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1: pıhtılaşmayı arttırır), prostoglandinler, leptin, adiponektin, laktat, lipotransin, vb. mevcuttur. Bu doku içinde bulunan etkin enzimler ise lipid depolanması ve parçalanmasından sorumludur (endotel kaynaklı lipoprotein lipaz, hormon sensitif lipaz, asil koenzim A sentetaz).

Açlık ve tokluk biyokimyasal olarak nasıl regüle edilir. Bu bahiste tesirli olan bir grup proteinler öncelikle yağ dokusu ve gastrointestinal sistemden salgılanır, ama tesirli oldukları merkez hipotalamik iştah merkezidir. İştah arttıran temel protein Ghrelin dir. İştah azaltan temel protein ise yağ dokusunda sentez edilen Leptin dir. Bunun dışında yemek sonrası besinlerin ince barsağa geçmesi ile salınımı artan Glikagon gibisi peptid-1 (GLP-1), kolesistokinin ve nöropeptid YY de tokluk hissettirir.

Obezitenin genetik tarafı ne olabilir sorusunun karşılığı açlık ve tokluk hissettiren peptidlerin reseptörleriyle ilgili olabilir. Örneğin leptin reseptör disfonksiyonu bu etkiyi ortadan kaldırıp devamlı açlık hissi yaratacaktır.

Obezite Sebepleri

Aslında obezitenin bir alışkanlıktan öte birçok sebebi olabilir (Tablo 2). Bunların başında metabolik hastalıklar gelmektedir. En başta insülin direnci ve bedende sentezlenen insülin ölçüsündeki artış, kilo alımına vakitle obeziteye sebep olmaktadır. Burada bir döngü yeralmaktadır. Artan yağ dokusu insülin direncine, insülin direnci daha çok insülin sentez edilmesine ve bu da daha çok kiloya sebep olmaktadır. Bu zincir bir noktada kırılmadığı taktirde denetimsiz Tip II DM hastalarında olduğu üzere çok kilo alımına sebep olacaktır. Öteki metabolik hastalıklar ortasında hipotiroidizm ve “cushing” hastalığı (hiperkortisizm) yeralmaktadır.

Tablo 2: Obezite sebepleri

1. Yaşam alışkanlıkları, sedanter yaşam
2. Endokrin sebepler (Tip II DM, hipotiroidizm, Cushing Hastalığı)
3. Genetik sebepler
4. Gebelik
5. Depresyon
6. Hareket bozuklukları
7. İlaçlar
8. Kültürel yapı
9. Alkol alışkanlığı

Dünyada ve Türkiye’de obezite sıklığı

Son bilgilere nazaran ABD de toplumun %69’u kilolu, %35 i ise obezdir (3,4). Her 5 vefatın birinden sorumlu tutulmuştur (5). Avrupa’da erkeklerin %15’i, bayanların da %22’sinde obezite tespit edilmiştir (6). Türkiye de bu bahiste en kapsamlı araştırma Dr. Satman ve ekibi tarafından yapılmış olan TURDEP I ve TURDEP II dir. Birinci tahlil 1998 de 20 yaş ve üstü 24788 bireyde, ikinci tahlil 2010’da 20 yaş ve üstü 26499 bireyde yapılmıştır. TURDEP I de toplumun %41’i olağan kilolu, %35’i kilolu, %21’i obez ve %1’i morbid obez iken TURDEP II de %26’sı olağan kilolu, %37’si kilolu, %32.8’i obez ve %3.1’i morbid obez bulunmuştur. Kilolu (VKİ 25 – 29.9 kg/m2) kişi sayısı 12 yılda %6 artmış, daha kıymetlisi obez kişi sayısında %56, morbid obez olanlarda ise bir evvelki ölçüme nazaran %210 artış olmuştur. Son 12 yılda ülkemizde bayan populasyonda obezite %34, erkeklerde %107 artış olmuştur (7).

Eşlik eden öteki sorunlar

1. Uyku apne sendromu
2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
3. Tip II Diyabetes Mellitus ve komplikasyonları
4. Hipertansiyon ve komplikasyonları
5. Hiperlipidemi (hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi yahut mikst)
6. Kardiyovasküler hastalıklar (Ateroskleroz ve sebep olduğu koroner arter hastalığı, inme, periferik arter hastalığı, vb)
7. Depresyon, somatizasyon (hastalık hastalığı)
8. Peptik ulkus, mide ülserleri, kabızlık, gastroözofageal reflü, safra kesesi hastalıkları (taş, vb), karaciğer yağlanması ve sebep olabileceği alkol dışı yağlanma ve siroz (karaciğer yağlanmasına eşlik eden ölçülü karaciğer enzim yüksekliği varlığı 10 yıl ve üzeri sürdüğünde siroz gelişme mümkünlüğü %10-15 dir).
9. Osteoartrit (eklem kireçlenmesi), vertebra fraktürü, düşmeler
10. Polikistik over sendromu (obezite, adet düzensizliği ve tüylenme varlığında şüphelenilmelidir)
11. Bacaklarda varis gelişimi
12. Hareket kaabiliyetinde azalma
13. Kanser riskinde artış (Mide, barsak, akciğer, endometrium, göğüs, vb)
14. İnfertilite ve libido kaybı

Tedavi

Obesite varlığında dikkate alınacak 5 temel mevzu bulunmaktadır:

1. Eşlik eden başka sıhhat sıkıntılarının (ko-morbiditeler) tespiti ve tedavisi
2. İnsülin direncinin kıymetlendirilmesi ve tedavisi
3. Obesite ile gayret (hayat standartlarının düzenlenmesi, antrenman ve diet)
4. Medikal tedavi (İlaç ve cerrahi)
5. Psikolojik danışmanlık

Eşlik eden öbür sıkıntılar çabucak üstte anlatıldı. Bu sıkıntıların tespit edilmesi için güzel organize olunmalı ve tek tek değerlendirilmelidir. Birinci sıradametabolik sorunlarıntespiti için biyokimyasal tahliller yapılmalıdır. Örneğindiyabetkontrolü sağlanmadan yahut tiroid tembelliği düzeltilmeden obezite ile çaba edilemez. Başka taraftan kalıtsal hiperlipidemisi olanlar tespit edilip tedavi edilmelidir.Kardiyovasküleraçıdan ayrıntılı kıymetlendirme yapılmalıdır. Bunun için detaylı bir anamnez, fizik muayene yapılmalı ve akabinde EKG, ekokardiyografi ve EFOR testi gerekebilir. Ateroskleroz doku kanlanmasını bozan değerli bir problemdir. Periferik arterler kol ve bacak nabızları ile kıymetlendirilir. Kuşkulu durumda dopplerUSGveya daha ileri inceleme ile incelenir. Beyefendisinin temel kanlanması uzunluğundan geçen ana arterlerle olur ve bunların değerlendirilmesinde evvel fizik muayene, akabinde akım tespiti ve vasküler yapı incelemesi için dopplerUSGistenir. Yeniden uzunluğunda yeralan vertebral arterler beyin art kısmı, beyin sapı ve ve beyincik i kanlandırır. Bunlardaki akım patern bozuklukları en başta istikrar bozukluğu yaratır ki bu da kişinin hareket kaabiliyetini önemli manada azaltır.

Solunum problemleriçokca karşılaşılan bir durumdur. Birçok kere kişinin bundan haberi yoktur. Yerde tıkayıcı akciğer hastalığı olabileceği üzere yalnızca artan kilonun yarattığı teneffüs hacminin azalmasına bağlı akciğerin oksijenlendirme kapasitesi azalabilir. Yani nefes alıp verme hacmi azalacağından (akciğerlerin havalanması için uygun hacim olamayacağı için) bedende karbondioksit birikmeye başlar, bu bilhassa geceleri olur ve teneffüs durmasına (apne periodları) sebep olur. Doku hiposisinden teneffüs merkezi de etkilenir, bu sebeple teneffüs dürtüsü de bozulur. En nihayetinde uyku apne sendromu dediğimiz durum ortaya çıkar. Dokulara yeteri kadar oksijen gitmemesi organ yaşlanmasına ve hasarına yol açar. Birden fazla defa hipertansiyon mevcuttur. Uyku apne varlığında kişi gece olağan uyku döngülerini yaşayamadığından yeteri kadar dinlenemez. Derin uyku dönemlerini (REM) yaşayamaz. Bu kez gündüz uyuklamaları başlar. Dikkat dağınıklığı, iş kazaları, uyku hali olması, hareket azlığı, metabolizmanın yavaşlaması buna eşlik eder. Yani bir halka daha ortaya çıkar. Metabolizma yavaşladıkça kişi kilo veremez ve hatta alır. Bu da uyku apneyi kötüleştirir. Birçok hastada konut tipi teneffüs aygıtları gerekir yahut operasyon gerekliliği anlatılır.

Depresyonen değerli problemlerden biridir. Birtakım hastalar kendini daha yeterli hissetmek için daha çok yemek yer, kilosu daha da artar. Öteki taraftan deresif duygudurum tüm aktivitelerden alıkoyar. Kişi konutundan çıkmak istemez, ya da yeni bir şey yapmak dünyanın en sıkıntı işidir.

Kilo arttıkça iskelet sistemi meseleleri artar. Bel ağrıları, kalça ve diz ağrıları artar. Bunun sebebiosteoartritvediskopatilerdir. Herikisi de hareket kaabiliyetini önemli manada azaltır.

Gastrointestinal sorunlaryine obezitede çokça görülür. Bilhassa pasaj sorunları, şişkinlik, kabızlık, karın ağrısı ve sekonder ortaya çıkan reflü şikayetleri sıktır. Gece yiyip yatma bu şikayetlerin katlanarak artmasına sebep olur. Bu bireylerin en çok tükettiği ilaçlar bu şikayetlerin azaltılmasına yönelik ilaçlardır.

Obezite tedavisine başlamadan evvel kişinin toplumsal hayat ömür tarzının haritası çıkarılmalıdır. Sonra bu harita kişi ve doktor tarafından incelenerek düzeltici bir kadro tahliller birlikte bulunur. Bunun en kıymetli yararı hasta ahenginin sağlanmasıdır. Tek taraflı teklifler, hastanın ahengini azaltacak ve tedavinin başarısızlığı ile sonlanacaktır.

İnsülin direnci

İnsülin, bedende glukoz ve lipidlerin kandan hücre içine alınmasını sağlayan en kıymetli hormondur. İnsülin eksikliğinde kan şekeri seviyeleri artmakta bu durum diyabete yol açmaktadır. İnsülin eksikliği tip 1, sekonder diyabet ve tip 2 diyabetin ileri evrelerinde karşılaşılan bir durumdur. Tek tedavisi dıştan insülin vermektir.

İnsulin pankreasın beta adacık hücrelerinde sentez edilir ve kana geçer. Sentez ve salgısı kan şekeri seviyeleri ile yakından alakalıdır. Birebir vakitte büyüme hormonu gibisi tesiri nedeniyle kilo alımına sebep olur.

Tip 1 diyabette pankreasta insülin sekrete edecek hücre sayısı çok azalmış yahut kalmamıştır. Birçok sefer pankreas beta adacık hücrelerine karşı bağışıklık sistemi tarafından oluşturulmuş bir hasar vardır. Bu sebeple adacık hücre antikorları ve anti GAD (glutamik asit dekarboksilaz) antikorlar artar. Teşhis çoğunlukla insülin yetersizliğine bağlı önemli kan şekeri yükselmesi ve sebep olduğu koma (ketotik) nedeniyle acil servise müracaat ile konur. Sekonder diyabet pankreas hasarı sonucu insülin sekrete edecek hücre kalmaması sonucu ile ortaya çıkar (örn. tekrarlayan pankreatit, pankreas kanseri, post-travmatik, iskemik, radyasyon, vb). Tip 2 diyabette yıllar içinde adacık hücre kaybı ortaya çıkar. Aslında temel sebep tip 1 diyabetten farklı olarak bu hücrelerin insülin direnci nedeniyle yıllarca çok çalışması nedeniyledir. Sağlıklı işlevsel hücre sayısı için kritik eşik olan %5 ‘in altına inildiğinde insülin yetersizliği başlar. Tüm bu durumlarda tedavi insülin verilmesidir.

Tip 2 diyabetin erken ve orta periyotlarında ise asıl sorun insülin üretiminde değil, tüm dokularda insülinin tesirli olmasını sağlayan hücre üstündeki reseptörlerdedir. Reseptör işlevi bozukluğu nedeniyle insülin varolduğu halde tesirli olamaz ve glukoz organlar tarafından hücre içine alınamaz. Bu durumda kan şekeri seviyeleri yükselir. Organizma bunun üstesinden gelebilmek için (eşiği aşmak için) devamlı daha çok insülin salgılamaktadır. Vakitle organ yağlanması ve kilo alımı ortaya çıkmaktadır. Dokulardaki glukoz açlığı nedeniyle iştah artışı ve yeme istemi oluşur. Bu halkanın kırılması için hayat standartlarındaki değişikliklerin yanısıra ilaçlarla insülin direnci kırılmalıdır.

İnsülin obesite ile yakından bağlıdır. İnsülin ile adiposit dediğimiz yağ dokusu hücreleri ile yakıniletişimi vardır. İnsülin kanda dolaşan hür trigliseridlerin adipositler içine alınmasını sağlar ve glukozdan da lipid üretimini indükler (lipogenez). Başka taraftan yağ parçalanmasını mahzurlar (lipoliz azaltır). Kandaki lipoproteinlerde bulunan hür yağ asitlerinin lipoprotein lipaz aktivitesi artışı ile parçalanarak adipositler içine alınmasını sağlar (8).

Obesite varlığında insülin direnci gelişmesinin en değerli sebeplerinden biri insülin aracılıklı hücreiçi glukoz taşınmasının (sinyal yolağına ikincil) en kıymetli regülatörü taşıyıcı GLUT4 (insülin kaynaklı glukoz transporter-4 preoteini) ün olağan sentez edilmesine karşın hücre duvarına gereğince taşınamamasıdır. Ya da bir öteki deyişle bu proteini hücre duvarına taşıyan veziküllerde ve sayısında sorun vardır ve gereğince taşınamaz. Böylelikle glukoz hücre içine alınamaz. Beden bu ihtar eşiğini aşmak için çok daha fazla insülin salgılamak zorunda kalır. Buna insülin direnci denmektedir.

İnsülin direncinin diğer sebepleri de vardır. Örneğin insülinin hücre üzerinde bağlandığı reseptör ve peşisıra aktive ettiği yolak (trozil fosforilasyonu) obesite varlığında ortaya çıkan artmış protein tirozin fosfataz nedeniyle bozulur. İnsülin varolduğu halde hücre içine sinyal gönderilemez.

Bir öteki bulgu da bedende genel manada yağ birikimi değil bilhassa santral kısımda ve organlardaki yağ birikiminin insülin direnciyle yakından bağlı olduğudur (9).

Daha evvel adipositlerden sentez edildiğini ve bunun da beyinde hipotalamusda doygunluk hissi yarattığından bahsetmiştik. Bir öteki hipotez, bilhassa hayvan çalışmalarıyla desteklenmiştir, artan yağ dokusu ve obezite varlığında leptin direnci gelişmekte, bu da insülin direncine sebep olmaktadır (10,11).

Günümüzde insülin direnci nasıl tedavi edilmektedir? Aslında yeniden birinci sırada günlük aktivitede artış ve kilo kaybı gelmektedir. Bu, insülin direncini azaltmanın en doğal yoludur. Bu tedavide olmazsa olmazdır, lakin tedavi başarısı için kâfi değildir, zira çalışmalar yıllık kilo kaybı muvaffakiyetinin birçok sefer kâfi seviyede olamadığını göstermektedir.

İnsülin direncini doğal yollardan azaltmanın yanısıra tıbbi tedavi ile azaltmanın yolları mevcuttur. En yeterli bilinen ve en çok tecrübe elde edilen ilaç kümesi biguanidlerdir. Bu kümenin en uygun bilinen örneğimetformindir. Bugün piyasada çok çeşitli metformin içeren eser mevcuttur. Genel uygulama 1000 mg tab tabletlerden günde iki defa kullanımıdır. Önerilen metforminin öğünün içinde alınması (sabah, akşam), tolere edebilirse öğünün başına çekilmesidir. İştah azaltması da öbür olumlu tesiridir. En sık karşılaşılan yan tesiri gastrointestinal yan etkileridir. Bulantı, şişkinlik, karın ağrısı, vb. Teneffüs ve böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanılmamaktadır.

İnsülin direnci tedavisinde kullanılan bir öbür ilaç tiyazolidinedionlardır (TZD). Bu ilaçlar yakın vakitte piyasaya çıkmıştır. PPARγ resptör uyarılması yağ dokusunda insülin direncini aktif bir biçimde azaltmaktadır, bir öbür söz ile insülin tesirini arttırmaktadır.PPARγ agonistleripreadipositlerin çoğalması ve aktivasyonuna yol açar, başka taraftan hipertrofik ve disfonksiyonel adipositlerin parçalanmasını sağlar (özellikle organ yağları, viseral yağ). TNF-alfa seviyesini azaltarak insülin direncinin tedavisine katkı sağladığı da tabir edilmektedir. Birinci çıkan TZD roziglitazondur. Bir müddet eser markette kullanıldıktan sonra faz 4 çalışmalarında kalp yetersizliğinde olumsuz tesirleri ortaya çıkmış ve kullanımı sonlandırılmıştır. Bu kümenin ikinci üyesi piaglitazon un bu üslup bir yan tesiri gösterilmemiştir. Yeniden de etkin kalp yetersizliği ve iskemik kalp hastalığı olanlarda, kronik böbrek yetersizliği ve karaciğer enzim artışı varlığında (ALT/AST >2.5 kat), gebelikte, maküla ödemi olanlarda kullanılmaması duyurulmuştur. Mesane kanseri ve osteoporozda olumsuz tesirleri bildirilmiştir. Mesane kanseri için risk 24 aydan fazla kullanımda daha muhtemel bulunmuştur. 15 yahut 30 mg lık tabletlerden günde 1 sefer biçiminde alınmaktadır. Yemek öncesi yahut yemekle alınabilir.

Hayat standartlarının düzenlenmesi

Bunun içinde sıvı ve gıda tüketimi, gıda seçimi, günlük idman programları, uyku ve beslenme patern değişiklikleri mevcuttur.

Sağlıklı bir kişiningünlük sıvı ihtiyacıkg başına 30 ml dir. Bu ölçü hareket, dış ortam sıcaklığı, mevcut şartlar ve dış etkenlere nazaran değişebilir. Örneğin ateşli hastalık yahut ishal mevcutken gereksinim çok daha fazla olabilir.

Obezite ile uğraşta sıvı ölçüsünden çok tüketim hali değerlidir. Yapılan çalışmalardaöğün öncesi içilen suyuntedavi muvaffakiyet oranını arttırdığını göstermektedir (12). Öğün çabucak sonrası içilen su besinlerin (özellikle karbonhidratların) midede yeteri kadar vakit geçirmeden süratle ince barsağa geçmesine sebep olur, bu da olağandan fazla insülin salınımı yapar. İnsülin ile obesite ortasındaki ilgi daha evvel anlatılmıştı.

Gıda tüketiminde diet kısmı ileride anlatılacaktır. Bu birinci kısmında daha çok anlatılmak istenen tedaviden çok kişinin günlük hayat biçiminde yapılmak istenen değişikliklerdir. Hayat standartları modifikasyonu içerisinde yeme biçiminin düzenlenmesi çok kıymetli bir başlıktır.

Sağlıklı bir bireyin hayatının idamesi içinmakro ve mikro besin öğelerineihtiyacı vardır. Bunlar web sayfamda beslenme bozuklukları kısmında ayrıntılı olarak yeralmaktadır. Makro besin öğeleri içerisinde karbonhidratlar, proteinler ve yağlar yeralır. Günlük muhtaçlık karşılanamaz ise organizma işlevlerinde kayıp ortaya çıkar. Mikro besin öğeleri ise vitamin ve elementlerdir.

Diğer taraftan makro ve mikro besin öğelerinin uzun mühlet yetebilecek formda depolanabilenleri, daha kısa vadeli depolanabilenleri ve çok az ya da hiç depolanamayanları vardır. Örneğin, yağlar uzun periyodik depolanabilirken, karbonhidratlar çok kısa müddetli yetebilecek biçimde karaciğer ve kaslarda glikojen olarak depolanır (6 saat). Halbuki proteinler depolanmaz. Alındıktan sonra kullanılır, fazlası parçalanarak yağlara dönüştürülür. Keza karbonhidratlar da fazla alındığında yağa dönüştürülür. Bedenin güç muhtaçlığı doğduğunda yağ asitleri parçalanarak mitokondride Asetil CoA üretilir ve güç üretiminde kullanılabilir.

Dolayısıyla,gıda kısıtlamasıyaparken öncelikle yağ fraksiyonu, kısmen karbonhidrat fraksiyonu kısıtlanabilirken protein kısıtlaması gereksinimin altında yapılmamalıdır. Bu durum önemli sıhhat meselelerine sebep olabilir. Yeniden organizma için gerekli olan mikro besin öğeleri alınmadığı taktirde önemli meseleler gelişebilir.

Bu sebeple hayatı tehdit edecek, kısa müddette büyük ölçülerde kilo verme adınabilinçsiz dietleryapılmamalıdır !!!

Nasıl ki kilo yıllar içinde alınıyorsa,kilo verilme programıda aşikâr bir süratte olmalıdır. Bunun için en ideali yıllık %15 seviyesidir. Yani 100 kilo olan bir birey için 12 ay sonra 15 kilo kaybı planlanmalıdır. Bu ay başına 1-1.5 kg a denk gelir.

Zatenhızla kilo veren bireylerdekilo verilmesinin akabinde birinci yapılan kendini yemek yemek ile ödüllendirmek olmaktadır. Halbuki obezitede temel sorun algı, yeme dürtüsü ve hayat standartlarındaki bozukluklardır ve öncelikle bunlar üzerinde çalışılmalıdır. Katı sabit kurallar yerine kişiselleştirilmiş multidisipliner tedavi ve bunun yakın takibi gerekir. Her bireyin farklı bir yol haritası tutulmalıdır.

Diğer bir kuralgünlük öğün sayısınıazaltmamaktır. Kilo vermek için organizma aç bırakıldığı an sistem otomatikmen metabolik suratını düşürecek ve bu durumun üstesinden gelmek isteyecektir. Halbuki obezite tedavisinde en istenmeyen durum metabolik süratte olacak yavaşlamadır. Bilakis aerobik idmanlar planlanmalı, metabolik sürat arttırılırken kas kitlesi kaybedilmemelidir. Kas kitlesinin idamesini sağlayan temel faktörler protein tüketilmesi kadar idman yapılmasıdır. Tek başına protein tüketimi kas kitle kaybının önüne asla geçememektedir.

Kişigünlük yeme alışkanlıkları içindeki fazlalıklarıönce kendi görmelidir. Evvel “yemesem de olurdu, hatta yememeliydim” dediklerini farketmelidir. Bunu görebilmenin en kolay yolu3 günlük yedikleri listesini(ayrıntılı ölçüleri ile birlikte) tutturmak ve sonra önüne koymaktır. Birtakım besinleri gereksiz tükettiğini farkedip bırakarak hayat standartları değişikliğine kendisi başlamış olacaktır (örn. bu biçim bir listede günde 12 dilim ekmek yahut 4 adet çikolata ya da 15 bardak çay ile 45 kesme şeker kullandığını farkedebilir ve daha evvel hiç alt alta toplamadığından epey tükettiğini farkında olmayabilir).

Diğer taraftan kimilerinin yaptığı gibigündüz öğünlerininkimini atlamak kalori maksadını tutturmak için yararlı olur görüşü mevcuttur. Bunun akabinde ise günün son öğünü olan akşam yemeğine yüklenilir yahut gece yatmadan evvel önemli atıştırmalar yapılmak zorunda kalınır. Bunun sonucunda ne olur? En başta üstte da bahsettim, metabolik sürat yavaşlar, yani gündüz yemek yenmez ise kişi uyku yahut istirahat moduna geçer, ya da aktivitesini farkında olmadan azaltır. Akşam dolu bir yemek yahut atıştırmalar arkasında uykuya geçince asla kilo verme maksadına ulaşamaz. Münasebetiyle yanlışsız davranış; gün içi öğünleri kalori amaçlarına nazaran düzenleyerek tüketmeli, mümkün hayli uyku öncesi (ki zati metabolik sürat azalacaktır) az kalori alınmalıdır ( !!! Protein demiyorum, zira protein yıkımının olmaması için gün içinde her öğünde eşit seviyede protein alınmalıdır. Hatta alınan proteinler kâfi seviyede bedende üretilmeyen ve dışarıdan alınmak zorunda olunan esansiyel aminoasitleri de içermelidir. Aksi taktirde kas yıkımı olacaktır. Kas imal ve yıkımı çok dinamik bir olaydır, gün içi artış ve azalmalar ile organizma tarafından dengelenmeye çalışılır).

Yine sıkça yapılan bir yanlış ta açlık bastırmak içinakşam yahut yatmadan evvel süt içilmesidir. Kilolu bireylerde gastrointestinal meselelerin sıkça ortaya çıktığından bahsetmiştik. Süt sindirilmesi hayli sıkıntı olan ve hatta neredeyse et kadar midede kalabilen bir besindir. Kişi süt içip uyuduğunda midede saatlerce kalacak ve asit salgısının artmasına hasebiyle reflüye sebep olacaktır. Akşam uyku öncesi ve uykuda metabolizma yavaşlayacağından mümkün olduğunca düşük kalori amacı tutturulmalıdır. Aksi taktirde obezite tedavisinde muvaffakiyet bahtı düşüktür. Daha ileride değinilecek, bu şekil gerilimle başedebilmek için en değerli takviye ruhsal takviyedir.

Bazen oragizma algıda yanılgı yaratmakta, bilhassa akşamlarısusama hissi ile karbonhidrat açlığınıkarıştırmaktadır. Bu nedenle açlık hissi ile besin tüketmeden evvel kesinlikle bir bardak su içip beklenmelidir.

Az uyku uyumak insulin direncini hasebiyle glukoz açlığını tetikleyeceğindenuyku düzenineönem verilmelidir. Çok uyumak da metabolizmayı yavaşlatacaktır. Bu sebeple istikrarlı ve nizamlı uyku kıymetlidir.

Egzersiz uygulamaları:

Herhangibir antrenman programı öncesi kişinin kardiyovasküler açıdan kıymetlendirilmesi gerekir. Osteoartrit varlığında bireyin idman planları değişebilir. Eklem hareketleri sırasında kas uzunluğunun uzayıp kısaldığı hareketler izotonik hareketlerdir (örneğin yük kaldırma). Eklem hareketi olmadan belirli müddetlerle kasılma yaratma ise izometrik hareketlerdir (örn karşı kuvvete direnme egzersizi). İzotonik idmanlar ile kalori harcanırken izometrik antrenmanlar ile kas kitlesi korunur. İdman ile metabolik sürat arttırıldığından çok kıymetlidir. Tek dikkat edilmesi gereken kas kitle kaybına mani olunmalıdır. En kolay izotonik idmanlar aşikâr tempoda yürüyüş, koşu, yüzme, yük kaldırma, vb sporlardır. Günde 30-60 dakika izotonik idman faydalıdır. Bu mühlet kas kitle kaybı oluşturmayacak formda arttırlabildiğinde kilo kaybı maksadına daha kolay ulaşılacaktır. İdman yapmanın çok kıymetli bir öbür istikameti insülin direncini azaltmasıdır.

Diet

Günlük besin alımındaki genel prensipler üstte sıralnmıştır. Bunun dışında bireyin kalori gayesi nedir ve hangi tip diet almalıdır. Bu noktada kişinin bazal (istirahat) güç gereksinimi (BEİ) hesaplanmalıdır. Günlük gaye kalori olarak BEİ alınabilir. İstirahat dışı tüm harcamaları kişinin kilosunun azalmasına sebep olacaktır. Bazal metabolik suratı en uygun hesaplayan yol indirekt kalorimetredir. Bu metotta kişi bir fanus içine konur, belirli vakit diliminde ürettiği karbondioksit ölçüsüne nazaran tükettiği kalori (Krebs siklusunda 38 ATP üretimi sırasında 2 mol CO2 açığa çıkar) hesaplanır. Bu sistem gerçeğe en yakın olmasına karşın uygulaması kolay değildir. Günümüzde indirekt kalorimetre olduğu tez edilen ve bir aygıta üflenerek çalışan aygıtlar belirli sabitlerin çarpımı ile hesap yapan, gerçek manada indirekt kalorimetre olmayan aygıtlardır. Günümüzde istirahat güç muhtaçlığı; uzunluk, yaş, kilo ve cinsiyet kullanılarak kestirim edilmektedir. Bu formüllerde her zaman±10 yanılma hissesi mevcuttur. Harris Benedict formülü bunlardan biridir. Birçok BEİ ölçen aygıt ve tartı da bunlardan faydalanmaktadır.

BEİ karşılığı günlük kalori amacı iki biçim diet eşliğinde verilebilir. Bunlarda birincisi herhangibir makro besin öğesini amaç almayan istikrarlı kısıtlamadır, öbürleri ise yağ yahut karbonhidratları kısıtlama yoluyla yapılan dietlerdir.

Benim bir tıp adamı olarak teklifim birincisidir. Bu tedavi sırasında daha evvel belirttiğim üzere en çok yapılan yanlış kilo gayelerinin çok rijid tutulması ve bu gayelere çok kısa müddetlerde ulaşılacağının tabir edilmesidir. Bunda rekabetin de tesiri olabilir. Halbuki çok değişkenli, çok kompleks ve epey hassas istikrarları içeren bir organizma ile karşı karşıyayken, muvaffakiyet diye nitelendirilen kilo kaybının aslında sıhhatte herhangibir sorun yaşanmadan gerçekleşmesi ve kalıcı olması en kıymetli amaçtır. Kişi verdiği kilolar sonrası yeni hayat usulünü benimseyerek sindirerek elde edemezse süratle eski kilolarına ulaşacaktır.

Bu sebeple BEİ ile başlanacak kalori gayesi sırasında istikrarlı kalori kısıtlaması uygulanmalıdır. Günlük protein muhtaçlığı belirlenip düşüldükten sonra geri kalan non-protein kalori muhtaçlığının %65-70’i karbonhidrat, %30-35’i yağ olarak düşünülebilir. Çok kıymetli olan kalori yüzdesine nazaran protein muhtaçlığının belirlenmesi yanılgısıdır. Kalori azaldıkça protein ölçüsü da azalacak, bu kas kitlesini eritecektir. Bu sebeple protein gereksinimi kaloriden bağımsız hesaplanmalı, 1-1.5 g/kg/gün hesabıyla verilmelidir. Kesinlikle kaliteli protein dediğimiz, esansiyel aminoaistleri içeren proteinler içermelidir. Yani yüklü bitkisel proteinler önemli sorun yaratabilir, kesinlikle hayvansal proteinlerle birleştirmeli hatta büyük kısmını hayvansal proteinler oluşturmalıdır.

Örnek: BEİ si 1700 kcal bulunan 45 yaşında 165 uzunluğunda erkek, 110 kg dır. Bu şahısta hipokalorik diet içeriği nasıl olmalıdır denirse: Protein muhtaçlığı hesabı için evvel uyarlanmış (adjusted weight) kilo hesaplanmalıdır. Uyarlanmış kilo= ülkü kilo [boya göre] + 0.4x(mevcut kilo-ideal kilo). Ülkü kilosu=60 kg, uyarlanmış kilo = 80 kg bulunur (110-60=50è50×0.4=20è60+20=80 kg). 80×1 g/kg/gün = 80 g/gün (min.) protein muhtaçlığı vardır. Non protein kalori = 1700 – (80 x 4 kcal)èyaklaşık 1400 kcal/gün. Buradan çıkan sonuçla; bu kişinin alması gereken 80 g/gün, ve her öğün başına 25-30 g protein eder.

Bunun dışında 1400 kcal/gün. %65 i karbonhidrat (CHO) ve %35 i yağ olursaè900 kcal karbonhidrat, 500 kcal yağ içermelidir. Başka bir deyişle 225 gr CHO, 50 gr yağ içermelidir. Günlük muhtaçlığı olan eser element ve vitaminlerde herhangibir kısıtlama kelam konusu olmaz.

Diğer diet teknikleri ortasında düşük CHO içeren ve düşük yağ içeren, proteinden güçlü diyetler vardır. Bunlar multidisipliner grup içerisinde şayet birinci diyet seçeneğinden yarar elde edilemez ise optimal seviyelerde denenebilir.

Cerrahi tedavi

Tüm tedavi seçeneklerine dirençli olup bu sebeple önemli sıhhat meseleleri yaşayan

ve/veya hayatı tehdit edecek riskleri olan bireylerde çok tecrübeli gruplarca yapılmalıdır. Seçenekler ortasında gastrik bantlama, gastrik by-pass cerrahileri, mide küçültme cerrahileri ve pankreatiko-biliyer cerrahiler yeralmaktadır.

Psikolojik dayanak tedavisi

Multidisipliner tedavi içinde çok değerli bir ayaktır. Obezite tedavisinin en kıymetli sorunu birey ahengidir. Hayat standartlarının değişimi ve diyete ahenk kimi bireylerde çok güç olmakta yahut başarısız olmaktadır. Bu noktada ruhsal dayanak son derece kıymetlidir. Bir çok şahısta tedavi esnasında anksiete ve depresyon gelişmekte, tedavi edilmediğinde obezite tedavi başarısızlığı dışında kalıcı problemler oluşturmaktadır. Başka taraftan bu bireylerin birçoğu daha evvel tekraren çeşitli tedaviler görüp sonuçta başarısız olmuş şahıslardır. Ve her tedavi başarısızlığı yaşadıklarında daha çok ümitsizlik gelişmiştir. Bu bireylerin toplumsal ve iş hayatlarında özgüven eksikliği de yaratabilmektedir. Tüm bu sebeplerden ötürü tedavi öncesi ve tedavi sırasında ruhsal dayanak alınması muvaffakiyet talihini arttıracaktır. Bu mevzuda daha ayrıntılı bilgi önümüzdeki günlerde bu sayfalarda yeralacaktır.