İnsülin Direnci

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde beslenme ve yaşam tarzlarındaki değişikliklerden kaynaklı insülin direnci ve diyabet sıklığı hızla artmaya başlamıştır (1). Sanayileşmiş topluma geçiş ile birlikte masa başı hareketsiz iş yaşamı, televizyon ve bilgisayar başında geçirilen hareketsiz uzun süreler, vücuttaki yağ dokusunu ve kilo alımını arttırarak, insülin direnci oluşumuna zemin hazırlamaktadır (2). Günümüzde yaygın olan düşünce de, obezitenin adipoz ve diğer dokulardaki inflamatuvar değişiklikleri artırarak insülin direncine neden olabildiği belirtilmektedir (3). Fazla vücut ağırlığı, yükselmiş kan basıncı, glikoz intoleransı, tip II diyabet, insülin direnci ve dislipidemi (kanda lipid profili bozukluğu) gibi önemli kardiyovasküler risk faktörleri ile korelasyon göstermektedir (1). İnsülin, karaciğerde başka kaynaklardan glikoz üretimini (glikoneogenez) ve glikojenden glikoz üretimini (glikojenoliz) durdurarak karaciğerde glikoz üretimini baskılamaktadır (4). Ayrıca glikozu kas ve yağ dokusu gibi, periferik dokulara taşıyarak, glikojen olarak depolanmasını ya da enerji elde etmek için okside olmasını sağlamaktadır (4). İnsülin direnci ise, insülinin glikozu hücre içine girişi için olan etkisinin azalması veya kaybolması olayıdır. İnsülinin karaciğer, kas ve yağ dokusundaki etkilerine karşı direnç oluşarak, karaciğer kaynaklı glukoz yapımı artmaktadır (4). Kas ve yağ dokusuna insülin aracılığıyla girişi sağlanan glikoz alımı da azalmaktadır (4). Bu olay sonunda hücre içine giremediği için kanda artan glikoz miktarı, insülin salgılanması için pankreası sürekli uyarmaktadır (4). Kanda glikoz ve insülinin artması sonucu hiperglisemi (kanda glikoz artışı) ve hiperinsülinemi (kanda insülin artışı) görülmektedir (4). Bu belirtiler insülin direncinin en önemli tablosudur (4). Sağlıklı bireylerde % 25, bozulmuş glukoz toleransı olan bireylerde % 60 ve tip 2 diyabeti (DM) olanlarda % 60-75 oranında insülin direnci görülmektedir (4). İnsülin direncini başlatan veya modüle eden makro besinleri öğrenmek, tip 2 diyabetin önlenmesi için tedavi edici hedefler ortaya koyabilmektedir (3). Günümüzde insülin direnci nedeniyle tip 2 diyabet oluşumunu engellemek ve azaltmak için kullanılan en önemli yaklaşımlardan biri ise yaşam tarzı değişikliğidir (1). Buna göre yapılması gerekenler ise, vücut ağırlığı artışının önlenmesi, toplam ve doymuş yağ asitlerinin tüketiminin azaltılması ve fiziksel aktivite düzeyinin arttırılmasıdır (1).

Günlük enerji ihtiyacının belirli bir kısmı karbonhidrat içeren besinlerden karşılanırsa kan glikoz düzeyi dengede tutulabilmektedir (1). Karbonhidratlar sindirilebilirlikleri ve besleyici etkileri temelinde gruplandırılmaktadır (5). Nişasta içerisindeki glikoz molekülleri arasındaki alfa bağları sindirimde kolaylıkla parçalanırken, posalardaki beta bağları insan sindirim enzimlerine dirençlidir (5). Diyetteki karbonhidratlar, genellikle glikoz formunda alınmaktadır (5). Glikoz vücudun ana enerji kaynağıdır (5). Yaşam için gerekli olduğu halde, kandaki aşırı veya hızla değişen glikoz seviyeleri çeşitli sağlık sorunlarına yol açabilir ve obezite, insülin direnci ve tip 2 diyabet gelişimine neden olabilmektedir (5). Aşırı glikoz tüketimi bağırsak ve mikrobiyatası, iskelet kası, yağ dokusu ve karaciğer gibi birtakım organları etkileyebilmektedir (5). Fazla glikozun bulunması yağ dokusunun genişlemesine neden olabilir (5). Aynı zamanda, karaciğer ve kas dokularına anormal yağ birikimine neden olabilir, bu da insülin direncini ve glisemik dengesizlikleri daha da kötüleştirilmektedir (5). Glikozun yanında diyet yoluyla alınabilen başka basit şekerlerde bulunmaktadır (5). Fruktoz (bir monosakarit veya disakarit sükroz olarak) çeşitli gıdalarda bulunur, ancak vücut tarafından farklı şekilde işlenmektedir (5). Emilim sonrasında, fruktoz karaciğer tarafından metabolize edilir ve glikoz, laktat ve yağ asitlerine dönüştürülebilir (5). Fruktoz meyvelerde doğal olarak bulunabilen bir monosakkarit olmakla birlikte aynı zamanda tatlandırıcılı içecekler ve işlenmiş besinlere eklenebilmektedir (1). Orta ya da uzun vadeli fruktoz tüketiminin insülin sinyal yolaklarını bozarak hiperglisemiye ve sonrasında hiperinsülinemiye yol açabildiği de yapılan çalışmalarda belirtilmiştir (1). Meyve ve sebzelerde bulunan fruktoz, lipit ve kan glikozunu artırıcı etki göstermemektedir (1). Bunun nedeni olarak ise meyve ve sebzelerde fruktoz ile birlikte alınan posa, fitokimyasallar ve antioksidan içeriği gibi faktörler gösterilmektedir (1). Yapılan çalışmalarda , sebze ve meyve tüketimiyle alınandan ziyade fruktoz ile tatlandırılmış besin ve içecekleri tüketme alışkanlığı olan bireylerde uzun vadede glukoz toleransının bozulduğu, insülin direncinin gelişebildiği ve böylece diyabet riskinin arttığı bildirilmiştir (1). Yüksek glisemik indeksi (Gİ) ve glisemik yükü (GY) olan gıdalar, bu tür hastalık riski artışı ile ilişkilidir (5). Yüksek glisemik indeks içeren karbonhidrat alımından sonra yüksek kan glikoz düzey yanıtları oluşmaktadır ve bu durum insülin direnci ve pankreas beta hücre disfonksiyonuna neden olabilmektedir (1). Metabolik ve epidemiyolojik kanıtlardan elde edilen sonuçlara göre yüksek Gİ’ li karbonhidrat kaynakları yerine, düşük Gİ’li karbonhidrat alımı tip 2 DM oluşum riskinde azalma ile ilişkili bulunmuştur (1). Diyet posası ise; besinlerin bir bileşeni olarak insan vücudunun sindiremediği veya kısmen fermente edebildiği kompleks karbonhidratlar olarak tanımlanmaktadır (1). Gözlemsel çalışmalardan elde edilen sonuçlarda posa ve posadan zengin tam tahıllı besinlerin fazla alımı, azalmış obezite ve diyabet riski ile ilişkili bulunmuştur (1). Diyet posası diyabetin beslenme yönetiminde yer alarak, yararlı etkilerini glisemik kontrol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, triaçilgliserol ve beta hücre fonksiyonu üzerinde göstermektedir (1). Posanın diyete ilave edilmesiyle teorik olarak, kandaki glikoz oluşum hızı yavaşlamakta, insülin salgısı da buna bağlı olarak azalış göstermektedir (1). Çözünür posa aynı zamanda yemek sonrası glisemi ve insülin cevabında, doygunluk, mide boşalımının gecikmesi ve bağırsakta besin ögesi emiliminin kontrolünde önemli bir role sahiptir (1). Bunların yanı sıra, yapılan çalışma ve değerlendirmelerde glikozun beyin ve santral sinir sisteminin enerji kaynağı olması ve suda çözünen vitamin ve mineraller için gerekli olması nedeniyle günlük karbonhidrat alım miktarının 130 gram altına düşülmemesi önerilmektedir (1). Toplam karbonhidrat alımı yerine alınan karbonhidrat türü, vücutta glikoz seviyelerini artırma ve insülin sinyalizasyonunu etkileme durumunu belirleme açısından son derece önemli bir yere sahiptir (1). Yağ dokusu tüm vücuttaki metabolik dengenin korunmasında önemli bir rol oynamaktadır, ancak birikimi metabolik sendrom ve diyabet, kardiyovasküler olaylar ve çeşitli kronik hastalıklar gibi istenmeyen sonuçlarla ilişkilidir (5). Beslenmede yer alan yağ asitleri de önemli bir enerji kaynağı olmanın yanı sıra çeşitli hücresel süreçlerde sinyal molekülleri olarak da görev almaktadırlar (1). Aynı zamanda yağlar, özellikle abdominal (karın içi, üst bölge) obezite, insülin direnci ve tip 2 DM gelişiminde yer alan önemli belirleyicilerden biridir (1). Yüksek oranda yağ içeren beslenme modelinde obezite ve vücut yağ lokalizasyonundan bağımsız olarak kötüye giden insülin duyarlılığı ve artan diyabet riski ile ilişki içerisinde bulunmaktadır (1). Yapılan bir çok araştırmada ise, tüketme süresine bakılmaksızın doymuş yağlardan zengin beslenmenin insülin direnci oluşumuna neden olduğu bulunmuştur (3). Metabolik hedefler ve kardiyovasküler hastalık riski üzerindeki etkilerinden dolayı, toplam yağ tüketiminden ziyade tüketilen yağ türü çok daha önemlidir (1). Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen raporlara göre uzun zincirli çoklu doymamış omega 3 yağ asitlerinin fazla tüketildiği toplumlarda bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 DM sıklığı daha az görülmekle birlikte omega 3 yağ asidi eksikliği insülin direnci üzerinde etki göstermektedir (1). Yapılan çalışmalarda, karbonhidratların veya glisemik indeksin yüksek olduğu diyetlerdeki kalori yüzdesinin insülin direnci üzerindeki etkisine göre, tekli doymamış yağ asitleri (MUFA) veya çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) ile zenginleştirilmiş diyetlerin insülin direnci üzerine etkisi daha nötr bir etkiye sahip olduğu belirtilmiştir (3). Proteinler glikolitik enzimlerin ve insülin gibi hormonların sentezinde, vücut sıvılarının oluşumunda ve inflamasyon süreçlerindeki medyatörlerin yapısında yer alması nedeniyle diyabette ve insülin direncinde önemli rollere sahiptir (1). Yeterli insülin olması durumunda öğün sırasında alınan proteinler yemek sonrası kan glikozu üzerinde minimal düzeyde artışa neden olmaktadır (1). 20. yüzyılın başında yüksek proteinli diyetler insülin düzeyini arttırıcı etkiye sahip olması ve insülin sekresyonunu artırıcı etkisi ile kandaki fazla glikozun ortadan kaldırılması sağlayarak insülin duyarlılığını geliştiren bir strateji olarak görülmekte iken uzun vadede yüksek bir protein alımı artmış tip 2 diyabet riskiyle ilişkilendirilmiştir (1).

Sağlıklı beslenme, düzenli yapılan fiziksel aktiviteni arttırılması, ağırlık kontrolü, insülin direnci artışını önleyen en iyi yöntemlerdir (2). Sadece kalori kısıtlanması ile ağırlık kaybı olmasa bile kısa bir süre sonra insülin duyarlılığı artmaktadır (4). Düzenli egzersiz yapmak, oksidatif enzimleri ve santral obeziteyi azaltarak, insülin direncinin azalmasında önemli rol oynamaktadır (2). Sağlıklı yaşam konusunda hastanın eğitilmesi şarttır (4). Tüm bunlar göz önünde bulundurularak, hayat tarzı değişiklikleri denilen, diyet ve fiziksel aktivite artışı çocukluktan itibaren önerilmektedir (2).

Kaynakça

1. Ekici M., Ünal R.N., İnsülin Direnci, Beslenme ve Yağlı Yeme İsteği ile CD36 Reseptörü İlişkisi, Türk Tarım – Gıda Bilim ve Teknoloji Dergisi, (2017), 5(9), 1108-1118.

2. Özer E.M., İnsülin direnci, Maltepe Tıp Dergisi, (2015), 7, 1-5.

3. Deer j., Koska J., Ozias M., Reaven P., Dietary models of insulin resistance, Metabolism Clinical and Experimental, (2015), 64, 163-171.

4. Ulu M.S., Yüksel Ş., İnsülin direnci, Kocatepe Tıp Dergisi, (2015), 16, 238-243.

5. Barazzoni R. ve ark., Carbohydrates and insulin resistance in clinical nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group, Clinical Nutrition, (2017), 36, 355-363.